招飛體檢眼科質(zhì)量控制的幾點體會

鮑 莉，趙 飛，許唫唫

飛行員是空軍的主要戰(zhàn)斗力，從地方招收飛行學(xué)員是目前空軍飛行員的主要來源。隨著航空事業(yè)的飛速發(fā)展，高性能飛機的出現(xiàn)，對飛行人員的選拔提出了新的要求。把好眼科質(zhì)量關(guān)，對完成招飛體檢任務(wù)非常重要。由于眼科可變項目多，特別是視力人為影響多，難于掌握，經(jīng)多年摸索，體會如下。

1 嚴(yán)格把握眼科檢查的判定依據(jù)和要求

國防部頒發(fā)的《招收飛行學(xué)員體格條件》中眼科的各條，這無疑是確定受檢者眼科合格與否的根本依據(jù)，不能隨意提高或降低。但在實施中又應(yīng)有所側(cè)重，寬嚴(yán)適度，不能機械地死扣條文。要本著一切從實際出發(fā)的精神，對難以治愈或復(fù)發(fā)的疾病應(yīng)根據(jù)“條件”精神從嚴(yán)掌握；而對某些先天性、陳舊性、靜止性或在短期內(nèi)易變化、易治愈的疾病，則應(yīng)在不違背條件下適當(dāng)靈活掌握。眼科醫(yī)師必須提高認識掌握好眼科基礎(chǔ)知識，招飛查體中對視力、屈光、顯斜、隱斜、晶體、眼底及屈光手術(shù)等檢查要正確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，掌握好眼科各階段的淘汰情況，要做到心中有數(shù)。保證眼科醫(yī)師3人以上都參加過5年以上招飛體檢工作。這樣即可以提高工作效率，又可減少眼科漏診率。掌握好初選與復(fù)選的標(biāo)準(zhǔn)尺度，并非標(biāo)準(zhǔn)越嚴(yán)質(zhì)量越高。

2 不同情況的判定及處理

2.1 招飛體檢標(biāo)準(zhǔn)視力為雙眼裸眼均不低于0.8 這就要掌握好視力變化規(guī)律，特別要注意分階段把握視力檢查。因視力受生理-心理兩個因素控制：初選一般在9～11月份，檢查經(jīng)5個月后即翌年3月進行復(fù)選，7月份進行定選。由于間隔時間長，又面臨高考沖刺，學(xué)習(xí)負擔(dān)加重，每天近距離看書、學(xué)習(xí)時間長，眼肌長期處于調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)，造成睫狀肌收縮，晶體變凸，加之乘車旅途疲勞，視力呈普遍下降趨勢，影響檢測結(jié)果。初選篩去約25%～30%，復(fù)選又因視力下降篩掉15%左右，定選仍有6.1%的淘汰率。其中部分學(xué)生高考后，以上癥狀可得以緩解遠視力恢復(fù)可達76.1%,符合王芳潤在《近視眼》一書中“一時性視疲勞”的理論[1，2]。因此在招飛過程中，執(zhí)行視力淘汰標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)區(qū)別不同時期，分階段掌握。①初選時視力把握0.8，確實加大了掌握的難度，由于近兩年地方航的誘惑，高中戴鏡人數(shù)遞增，文化程度的提高，生源明顯不充足，保留0.8視力就顯得極為重要，需要專科有經(jīng)驗的醫(yī)師完成；對一些反復(fù)復(fù)查勉強達到0.8者，原則上不予保留；②復(fù)選時視力可稍寬，但要結(jié)合屈光而言：復(fù)選一般在當(dāng)年3～4月份進行，應(yīng)招對象正處在學(xué)習(xí)緊張關(guān)頭，平均視力較低，視力標(biāo)準(zhǔn)定在0.8，則有15%～20%的人員將被淘汰，實踐證明，這部分人員為假性近視，應(yīng)具體情況具體對待，如果屈光檢查符合標(biāo)準(zhǔn)要求，則查視力標(biāo)準(zhǔn)可放寬至0.7+4～0.8，如果屈光不正常，則從嚴(yán)掌握，這樣淘汰率可降低3%～5%，確保一批文化成績高的生源。

2.2 掌握好顯斜與隱斜視檢查的標(biāo)準(zhǔn) 招飛標(biāo)準(zhǔn)顯斜不合格，在眼球運動狀態(tài)的各種眼位檢查中，首先要做眼位定性的檢查，即確定為正視、隱斜或顯斜的檢查方法[3]。檢查的方法是利用隱斜融和肌能的特點，采用角膜映光法、遮蓋與不遮蓋、遮蓋去遮蓋的方法，在自然光線下，囑受檢者正面注視33 cm處手電筒燈光或6 m外目標(biāo)，交替遮蓋雙眼和反復(fù)遮蓋單眼，觀察兩眼是否轉(zhuǎn)動變化及角膜光點位置，做出是否有顯斜和偏斜度數(shù)的判定。當(dāng)眼球有較大程度的偏斜或眼球運動明顯時，用此方法可做明確診斷。疑有小度數(shù)外斜時，可加用注視6 m遠點遮蓋試驗觀察眼位。在排除了斜視及確定為正視或隱斜之后，需采用交替遮蓋及隱斜計的檢查來確定隱斜的性質(zhì)，最終用隱斜計測出受檢者的隱斜度數(shù)。隱斜計的檢查是隱斜性質(zhì)和隱斜量的測定方法，并非隱斜與顯斜的鑒別檢查方法。隱斜計檢查的結(jié)果為客觀的，全憑被檢者調(diào)度。在檢查中，根據(jù)隱斜融和機能的特點，應(yīng)結(jié)合遮蓋法，在目鏡前做短暫、間斷的揮手（以2~3 s為宜），不斷打破受檢者的融和，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.3 晶狀體的判定 青年性晶體混濁多為先天性。Berline[4]認為晶體內(nèi)點狀混濁是生理性的。其特點是：對視力無影響，視力均在“C”字視力表1.0以上，在散瞳后絕大多數(shù)非裂隙燈下不能發(fā)現(xiàn)[5]。混濁所發(fā)生的部位絕大多數(shù)局限在皮質(zhì)層及成人核的某一區(qū)域內(nèi)。即使在正中皮質(zhì)混濁，因其有一定透明度，形態(tài)為點狀、薄片狀，無融合傾向，故對中心視力毫無影響。因此在掌握瞳孔區(qū)晶體的混濁應(yīng)適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 眼底改變的評定 黃斑區(qū)一些黃色斑不要一概當(dāng)作病變處理，即使是陳舊改變，因其改變對飛行活動無明顯影響，且再發(fā)趨向不大，建議對招飛體檢標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬。視網(wǎng)膜陳舊硬性滲出的醫(yī)學(xué)鑒定，長期以來既有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，又爭論較大，筆者認為，對視網(wǎng)膜陳舊硬性滲出的鑒定原則應(yīng)以其病變的部位及大小作為主要判定標(biāo)準(zhǔn)，眼底后極部的病變，對視功能影響較大，應(yīng)從嚴(yán)掌握；對其他部位的病變，需結(jié)合全身情況和病變本身性質(zhì)而定，對病變較局限，又無發(fā)展趨勢，范圍雖超過標(biāo)準(zhǔn)，予以適當(dāng)保留。波及血管時及視網(wǎng)膜有增殖者，無論病變部位、大小，均應(yīng)從嚴(yán)掌握。

2.5 激光手術(shù)、角膜塑型術(shù)（OK）的判定 PRK手術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁發(fā)生率較高，在裂隙燈下檢查，可見角膜中央圓形區(qū)域的上皮下有輕微混濁及鐵銹色混濁，檢影鏡可發(fā)現(xiàn)在角膜中央見到一暗區(qū)，電腦驗光K值<40。LASIK、LASEK經(jīng)裂隙燈仔細檢查近角膜緣處發(fā)現(xiàn)不連貫的細微弧形線狀的上皮下混濁，同時角膜中央有一明顯的小光亮點，檢影鏡發(fā)現(xiàn)角膜中央暗區(qū)是近視性角膜屈光矯治術(shù)后的共同表現(xiàn)，陽性率在PRK、LASIK和Ortho-K后均較高[4，5]。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)為角膜屈光矯治術(shù)后的診斷提供了依據(jù)。電腦驗光K值均<40。OK鏡：人工檢影發(fā)現(xiàn)異常的角膜影像，角膜上有暗淡規(guī)整的、向心性圓環(huán)狀影，檢影呈逆動，環(huán)狀影中間可見小而圓的暗紅色移動性視網(wǎng)膜影，追問病史，得以判斷。

總之，目前招飛醫(yī)學(xué)選拔中，眼科的淘汰率占第一位。在文化程度不斷提高的新形勢下，要求體檢醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識扎實、技術(shù)過硬，準(zhǔn)確使用眼科各項儀器的檢查方法。統(tǒng)一認識、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一判定，以確保眼科的檢查質(zhì)量及受檢者具有完善的視功能，適應(yīng)飛行安全的需要。

[1] 王芳潤. 假性近視眼[J]. 近視眼，1996，5（2）：173.

[2]王芳潤.青少年近視性質(zhì)的研究[J].中華眼科雜志，1985，21（2）：114.

[3]劉家琦.實用眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984.547-550.

[4]張衛(wèi)兵，方 燕.招飛體檢中屈光矯治的確認[J].航空軍醫(yī)雜志，2001，29（1）：33.

[5]Behinner MI.Biomicroscopy of C eye.VolⅡ[M].New York:Hoeber,1949.1012.