全胸腔鏡下體外循環手術的護理配合體會

胡林婕 左紅梅 張燕

（江蘇省蘇北人民醫院手術室，江蘇 揚州225001）

目前，電視胸腔鏡已應用于多種心臟病的外科治療［1］。我院2011年4月～2012年4月在全胸腔鏡下行體外循環手術5例，取得良好效果，現將手術方法和配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共5例，年齡11～69歲，其中房室缺3例；左房黏液瘤1例；二尖瓣置換加射頻消融1例。體外循環時間70～110min，主動脈阻斷時間15～85min。

1.2 手術方法 采用雙腔氣管插管全麻，橈動脈穿刺測壓，中心靜脈穿刺測壓，術中間斷單肺通氣。胸腔鏡切口位置，第1孔右腋中線第7肋間長1～2cm，第2孔右腋中線第3肋間長1～2cm，第3孔右胸骨旁第4肋間長2～3cm。肝素化后，右股動脈、靜脈插管建立體外循環。于右膈神經的上方切開心包，探查。開始體外循環后，套帶法阻斷上下腔靜脈。于右上肺靜脈入口處縫荷包，插左心房引流管，第一孔引出。于升主動脈根部縫荷包。插冷灌針入升主動脈，長主動脈阻斷鉗經第二孔阻閉升主動脈。冷血心臟停跳液順行灌注加冰生理氯化鈉心臟表面降溫保護心肌。心臟停跳滿意后，行房室缺修補、黏液瘤摘除、二尖瓣置換、射頻消融手術。縫合，復溫，復跳。與第一孔置引流管，關閉切口。

1.3 結果 術后患者均恢復良好，1例二尖瓣置換加射頻患者房顫消失。8～15d出院。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1d巡回護士訪視患者。由于胸腔鏡手術是新開展的手術，患者及家屬對手術不了解，擔心手術能否成功，存在緊張、疑慮心理。我們針對其心理問題與患者溝通，詳細講解手術經過，介紹成功病例，以消除患者的疑慮，增強自信心，讓患者在最佳的心態下接受手術。

2.1.2 器械物品準備 （1）儀器設備：除準備常規心臟手術儀器設備外，還需胸腔鏡成像系統1套，腔鏡工作站一臺。手術前檢查并調試處于備用狀態；（2）腔鏡器械：30°鏡頭、光纖、穿刺器 Trocar、微創器械、腔鏡心臟手術特殊器械（32cm主動脈阻斷鉗，25cm、23cm無損傷分離鉗，23cm精細針持，長線引子）。兒童1寸心內除顫板；（3）體外循環器械，常規開胸器械，股動靜脈插管器械；（4）高值耗材：心臟補片，雙葉ATS二尖瓣，美敦力消融筆；（5）各種心臟用滌綸線、愛惜邦、Prolene縫線、骨蠟、止血用品。

2.2 手術配合

2.2.1 巡回護士配合 （1）輸液、輸血、出入量的管理。病人入室經三方核對無誤后，于左上肢建立靜脈通路，協助麻醉師行橈動脈、中心靜脈穿刺以及漂浮導管的置入。輸血和血漿時，兩人核對無誤后輸入，并記錄輸液、輸血量。全麻后留置導尿管，記錄轉流前、轉流中、轉流后的尿量、尿色；（2）手術體位：患者取仰臥位，右胸用長枕墊高30°，雙上肢置于身體兩側，右下肢伸直放正便于股動靜脈插管。安置體位時動作宜輕柔，骶尾部、肘部、踝部和肩胛部等骨突部位用凝膠軟墊保護，固定肢體時，防止各種管道受壓、拖出；（3）正確連接監視系統，合理擺放各種儀器。胸腔鏡心臟手術儀器設備較多，注意手術前的整體布局和儀器的合理擺放。將顯示器放于患者頭側偏左，麻醉機放于患者頭側偏右，體外循環機、除顫器置于患者左側，電刀、吸引器、射頻消融機依次置于患者右側。手術前準確無誤地連接好冷光源、攝像機等設備，檢查電源及胸腔鏡的各個連接口及關節部位處，以保證其正常使用；（4）密切注意手術進程，術中注意觀察患者插管肢體的溫度及色澤變化，注意生命體征的觀察，保證手術安全順利進行。

2.2.2 器械護士配合 （1）胸部切口：常規消毒皮膚（右側頸部至右膝關節）、鋪無菌巾，粘貼皮膚保護膜兩個（45cm×45cm貼于胸部，30cm×15cm貼于右腹股溝），遞23＃刀在胸部標記處分別做3個小口，第1孔右腋中線第7肋間長1～2cm：放置鏡頭、左心吸引，牽引線；第2孔右腋中線第3肋間長1～2cm：左手操作孔，放置阻斷鉗、灌注管；第3孔右胸骨旁第4肋間長2～3cm：主操作孔；（2）腹股溝切口：遞精細鑷子、剪刀游離股動脈、股靜脈，5-0Prolene縫荷包，保留針線拔管時縫合用。遞兩把小阻斷鉗阻斷游離好的股動脈、股靜脈，遞11＃尖刀、蚊鉗插入動脈管，遞10＃絲線結扎固定管道，同法插入股靜脈管，一級至上腔靜脈，另一級至下腔靜脈，連接并固定好各種管道，開始體外循環轉機；（3）胸腔鏡下操作：遞長組織剪與膈神經上2cm處剪開心包，上至升主動脈根部，下至下腔靜脈根部，遞兩根6×14滌綸線做心包牽引，分別自第2孔、第1孔引出，蚊鉗牽住。遞長組織剪、腎蒂鉗游離上下腔套帶。遞愛惜邦W6799于右上肺靜脈入口處縫荷包，插左心房引流管，自第1孔引出。縫灌注荷包，插入腔鏡專用灌注針，冷停跳液灌入，降溫，阻斷上、下腔靜脈及主動脈，心臟停跳；（4）房室缺修補、左房黏液瘤摘除：遞長組織剪、鑷子剪開右房，帶墊片4-0Prolene直接縫合房缺；遞5×12滌綸線兩根在三尖瓣前瓣根部縫牽引線，顯露室間隔缺損，帶墊片4-0Prolene直接縫合室缺；遞尖刀切開房間隔，5×12滌綸線兩根牽引，6×14滌綸線縫與黏液瘤上牽引，長剪刀剪除瘤蒂，沖洗，3-0Prolene關閉房隔，4-0Prolene關右房；（5）迷宮手術：經房間溝切開左房，心內探查，連接好美敦力消融筆，行左房Coxmze（單級射頻），5-0Prolene左房內縫合左心耳；（6）二尖瓣置換：遞11＃尖刀、愛惜邦SXX50邊切除二尖瓣邊掛線，間斷縫合13針，沖洗，植入27＃ATS雙葉機械瓣，落瓣、濕手、打結。4-0Prolene縫合左房；（7）復溫、復跳，關閉胸部、腹股溝切口：拔除股動靜脈插管，5-0Prolene縫合，依次縫合各層組織，與胸部第1孔留置28＃引流管一根。

3 體會

3.1 病情觀察 安置體位時，注意右下肢伸直位，保證插管順利，術野消毒范圍上至右頸部，下至右膝關節。轉機時間相對傳統手術長，轉機術中密切觀察插管肢體的色澤、溫度，注意肢體保暖，以防肢體缺血時間過長引起壞死。

3.2 合理擺放器械，正確清洗維護 器械護士必須在手術開始前20min洗手，整理好術中物品預置工作。洗手護士必須具備熟練的體外循環手術的基礎，了解手術程序及步驟，準確傳遞器械，腔鏡器械較長，傳遞時需注意無菌操作，避免污染，確保手術順利進行。放置普通手術器械和胸腔鏡器械的兩個器械臺，目的是防止金屬器械與鏡頭相互碰撞而損壞鏡頭，造成經濟損失［3］。用碘伏棉球擦拭鏡頭后，用干紗布擦干，保持鏡頭清晰。根據衛生部頒布的《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》的要求，嚴格按照水洗、酶洗、清洗、干燥四步程序進行。

［1］朱全美.電視胸腔鏡手術臨床應用［J］.實用全科醫學，2006，4（5）：558-559.

［2］馮桂娟.電視胸腔鏡手術的護理配合［J］.廣東醫學，2003，24（6）：670-671.