兇險性前置胎盤的觀察及護理

陶曉琴 袁慧琴 史玲美

（浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000）

前置胎盤臨床上比較常見，它是引起產(chǎn)后大出血的重要原因之一。兇險性前置胎盤由chattopadhyay首先報道并定義為：前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升。目前，更多學者建議既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口的部位，稱為兇險性前置胎盤［1］。高胎盤植入率和產(chǎn)后大出血是其兇險的主要表現(xiàn)，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因之首位［2］。2007年5月～2011年10月，本院產(chǎn)科收治8例兇險性前置胎盤患者，均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，母嬰結(jié)局良好。現(xiàn)將觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

本組患者8例，年齡21～37歲，平均29.3歲，孕周31～40周，平均（36±3）周，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，距前次剖宮產(chǎn)時間2～10年，流產(chǎn)次數(shù)1～4次，并發(fā)胎盤植入3例，占37%，術(shù)前無陰道流血2例，有陰道流血6例，其中2例為大量出血，8例均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中1例失血過多，止血困難，行子宮次切術(shù)，經(jīng)住院治療7～15d，均康復出院。新生兒出生Apgar評分1例為7分，5例為9～10分，2例早產(chǎn)兒送NICU治療，6例新生兒按常規(guī)母嬰同室，母嬰均康復出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 期待療法期間的護理 兇險性前置胎盤患者的期待治療與一般性前置胎盤類似，包括使用宮縮抑制劑抑制宮縮延長孕周，糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，酌情使用抗生素預防感染等措施，對于沒有產(chǎn)前出血的前置胎盤患者，不使用藥物，僅密切觀察更為合理。期待過程嚴密監(jiān)測胎動和胎心，指導患者絕對臥床休息，左側(cè)臥位為主，以減輕下腔靜脈受壓，增強回心血量，糾正妊娠子宮的右旋，以利子宮胎盤血液循環(huán)，提高灌注量，增強胎兒的氧供和營養(yǎng)。告知患者避免撫摸乳頭、腹部，禁止肛查、灌腸，以免誘發(fā)子宮收縮，囑患者增加新鮮蔬菜、水果的攝入，保持大便通暢。其中2例在期待療法過程中出現(xiàn)產(chǎn)前出血而提前終止妊娠。

2.1.2 術(shù)前準備 兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量及兇險程度遠高于一般的剖宮產(chǎn)出血。為此，手術(shù)前儲血、配血準備，預存式自體輸血是目前相對安全的臨床用血方式。前置胎盤患者為產(chǎn)科自體輸血的適應(yīng)癥，患者紅細胞壓積＞0.34，血紅蛋白＞110g/L，一般情況較好者，于妊娠32周開始自體儲血，每周1次，每次抽血200ml，抽血的同時靜脈滴注500～1 000ml晶體液以補充血容量，嚴密觀察自覺癥狀、血壓、宮縮及胎心變化，補充含鐵制劑，增強營養(yǎng)，術(shù)前48～72h行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查并配血，建立良好的靜脈通路和保證足量的同型血源。本組2例患者符合自體輸血條件，行預存式自體輸血。

2.2 大出血的搶救及護理 胎盤前置和胎盤植入是兇險性前置胎盤出血的主要原因，由于胎盤植入造成胎盤剝離面不全，胎盤血竇開放引起的產(chǎn)后出血十分兇險。本組產(chǎn)前大出血2例，均為短期內(nèi)一次性出血達500～2 000ml，產(chǎn)后出血4例，出血量達500～5 000ml，其中1例發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi)，其余均發(fā)生在術(shù)中。本組患者術(shù)前均制定大出血急救預案，備好氧氣、急救藥品（縮宮素、卡前列素氨丁三醇、碘仿紗條），同時做好子宮次切的手術(shù)準備，開通兩條靜脈通路，其中一路為頸內(nèi)靜脈。本組術(shù)中均運用縮宮素卡前列素氨丁三醇等促進子宮收縮藥。輸血6例，輸入前將血袋置于35～38℃的溫水中，輕輕搖動血袋并不斷測試水溫，15min后取出備用［3］。本組6例因出血過多輸入2～10U紅細胞，其中1例輸入2U紅細胞30min后出現(xiàn)寒顫，立即予靜脈注射地塞米松10mg，15min后寒顫停止，其余未發(fā)生反應(yīng)。經(jīng)過密切的觀察和積極搶救，本組患者均脫離危險，其中1例因植入胎盤面積大，各種止血治療無效，行子宮次切術(shù)。

2.3 子宮切除的護理 由于兇險性前置胎盤患者高胎盤植入率，術(shù)前即告知孕婦及家屬在手術(shù)過程中可能由于胎盤植入引起大出血，若經(jīng)積極處理無效時，為挽救產(chǎn)婦生命需要作子宮切除，使患者及家屬對病情有充分了解，做好心理護理，對可能出現(xiàn)的產(chǎn)后出血、切除子宮等不良后果有足夠的心理準備，以減少手術(shù)時與患者溝通的時間，減輕患者的恐懼感。本組1例因胎盤植入面積大，各種止血治療無效，行子宮次切術(shù)，未發(fā)生醫(yī)患糾紛［4］。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 病情觀察 胎兒娩出后24h內(nèi)是產(chǎn)婦出血的高危時段，且兇險性前置胎盤發(fā)生率更高，剖宮產(chǎn)術(shù)后24～48h連續(xù)床邊心電監(jiān)護，嚴密觀察患者意識、面色、生命體征、尿量的變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)，特別是陰道流血情況，一旦患者出現(xiàn)大出血，立即啟動搶救應(yīng)急方案。本組1例發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi)，護士觀察到患者精神萎靡、胸悶，按壓宮底，壓出宮腔積血1 500ml，血壓67/48mmHg，心率128次/min，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑注射催產(chǎn)素20U，輸入懸浮紅細胞2U，新鮮冰凍血漿250ml，代血漿500ml。患者血壓心率漸恢復正常，子宮收縮佳。

2.4.2 感染的預防及護理 兇險性前置胎盤患者的感染與手術(shù)、產(chǎn)后出血、貧血、手術(shù)時間延長、化療藥物的使用（胎盤植入保守治療），機體免疫力下降等多種因素相關(guān)。術(shù)后應(yīng)動態(tài)觀察患者的體溫變化，嚴密觀察惡露量、性狀、有無異味，保持病室清潔，定時開窗通風，限制探望人數(shù)，同時加強基礎(chǔ)護理，保持切口敷料干燥。每天給予溫水擦浴，協(xié)助翻身拍背，每天2次，并檢查全身皮膚，尤其是背部、尾骶部皮膚，避免壓瘡，嚴格按醫(yī)囑使用抗生素。本組3例病人術(shù)后1～2d體溫超過38℃，最高達38.7℃，3d后體溫恢復正常。

3 小結(jié)

兇險性前置胎盤因其產(chǎn)后出血率高，出血兇險嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，對此類患者術(shù)前足夠重視，充分術(shù)前準備，術(shù)后嚴密觀察，積極快速有效搶救是護理重點。然而，積極做好婦女保健宣傳教育工作，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少兇險性前置胎盤的發(fā)生更為重要。

［1］李雅岑，葉彩眉，梁崢，等.59例兇險性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察及護理［J］.中華護理雜志，2011，46（5）：455-466.

［2］周胤鍵.兇險性前置胎盤22例臨床分析［J］.浙江醫(yī)學，2008，30（12）：1379.

［3］王密，李文華，安梅.加溫輸血的臨床應(yīng)用及效果觀察［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，13（10）：1704.

［4］鄭開顏，項麗清，周路，等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護理［J］.中華護理雜志，2007，42（8）：707-708.