局部枸櫞酸抗凝在高危出血患者CBP治療中的應用及護理

鄭茹娜

（浙江省金華市中心醫院ICU，浙江 金華321000）

連續性血液凈化（CBP）技術，已成為急危重癥搶救中不可缺少的重要手段，而抗凝則是保障其順利進行的重要條件，目前，最廣泛應用的抗凝劑仍然是肝素或低分子肝素。但對于合并出血、存在嚴重出血傾向及圍手術期的高危出血患者，系統肝素抗凝可引起或加重出血，甚至威脅生命。局部枸櫞酸抗凝（Regional citrate anticoagulation，RCA）由于體外抗凝效果確切，且無體內抗凝作用，能有效防止出血并發癥的發生，逐漸成為高危出血傾向患者血液凈化最理想的抗凝技術[1]。我科2011年6月～2012年2月對25例高危出血的危重癥患者行連續性血液凈化治療中采用局部枸櫞酸抗凝法，取得了良好的效果，現將局部枸櫞酸抗凝法的應用及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，其中男14例，女11例。年齡38～83歲，平均52歲。行床邊連續性血液凈化78次，均選用CVVH模式。其中腦出血伴有腎功能不全電解質紊亂14例，多發傷4例，大手術后并發腎功能不全2例，CPR術后，呼吸衰竭1例，腦動脈瘤，高血壓病1例，尿毒癥，蛛網膜下腔出血1例，急性胰腺炎1例，冠心病，肺部感染1例。

1.2 方法

1.2.1 血濾機型號 Aquarius血濾機，濾器為HF1200.presma機，濾器為AN69。股靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路。

1.2.2 置換液的配方 生理鹽水3 000ml加5%葡萄糖溶液250ml加滅菌注射用水750ml加10%氯化鉀10ml加10%硫酸鎂3.2ml。5%碳酸氫鈉250ml。其中氯化鉀的量隨患者的血電解質水平結果而隨時調整。碳酸氫鈉根據血氣分析中pH值及剩余堿而調整。枸櫞酸為血液保存液（Ⅰ），600ml／袋。氯化鈣（20mg／ml加NS）。

1.2.3 操作 血液凈化方法本組患者均采用CVVH治療模式。血流速度150～200ml／min，置換液速度為2 000～4 000ml／h。血濾開始時，枸櫞酸從動脈端輸入，速度為血流速度的1.5倍。氯化鈣從靜脈端輸入，速度為枸櫞酸的1／10。上機后每4h監測病人體內及濾器后鈣離子的濃度，根據鈣的濃度來調整枸櫞酸及氯化鈣的走速。其中抽取濾器靜脈端（氯化鈣輸入之前）的血鈣濃度來調整枸櫞酸的速度，目標值為0.2～0.4mmol／L。當鈣濃度＜0.2mmol／L時，減少枸櫞酸速度10ml／h，當鈣濃度為0.41～0.50mmol／L時，增加枸櫞酸速度10ml／h，當鈣濃度＞0.5mmol／L時，增加枸櫞酸速度10ml／h，并通知醫生。氯化鈣的調整速度依據病人身上抽取的血鈣濃度來調整，目標值為1～1.2mmol／L，當鈣濃度＜0.9mmol／L時，靜推氯化鈣10mg／kg，增加氯化鈣速度10ml／h，并通知醫生。當鈣濃度為0.9～0.99mmol／L時，增加氯化鈣速度5ml／h。當鈣濃度為1.21～1.4mmol／L時，減少氯化鈣速度5ml／h。當鈣濃度為＞1.4mmol／L時，減少氯化鈣速度10ml／h。

1.3 監測指標

1.3.1 枸櫞酸抗凝有效性指標 濾器后血鈣的濃度可以反映抗凝的效果，根據監測結果調整枸櫞酸的速度，使濾器后血鈣的濃度達到目標值。體外管路凝血情況的觀察：觀察濾器、靜脈壺等部位的凝血情況。濾器的凝血程度分為4級：0級為無凝血或數條纖維凝血；1級為部分凝血或成束纖維凝血；2級為嚴重凝血或半數以上纖維凝血；3級為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器。0～1級提示抗凝有效，2～3級提示抗凝效果欠佳。靜脈壺凝血程度根據觀察分為無凝血、少許凝血與明顯凝血，如果凝血不存在為無凝血，凝血不明顯或極為輕微為少許凝血，其余為明顯凝血[3]。根據濾器及靜脈壺的凝血情況結合跨膜壓、動脈壓、靜脈壓及濾器壓的變化考慮是否更換濾器。

1.3.2 枸櫞酸抗凝的安全性指標 枸櫞酸根濃度測定是最直接的方法，但非臨床常規，難以普及。一般監測血清游離鈣的水平，正常1.0～1.2mmol／L。一般血清游離鈣的水平保持在0.9mmol／L以上，臨床上不會出現明顯的癥狀[4]。監測pH、血鈉及碳酸氫根濃度在正常的范圍。

1.3.3 監測血液凈化的效果 監測治療前后血肌酐、尿素氮等濃度的變化。

1.4 并發癥的觀察與防治 枸櫞酸抗凝的主要并發癥包括容量負荷過多，低鈣血癥及枸櫞酸中毒，代謝性堿中毒，高鈉血癥等。枸櫞酸的毒性作用主要是由于在贅合鈣離子后低游離鈣血癥所致。在血液凈化過程中，每4h監測血清游離鈣及濾器后的鈣水平。根據結果及時調整枸櫞酸及氯化鈣的輸入速度。如果患者大量輸入血制品，因血液制品中含有枸櫞酸鈉，因此更需檢測游離鈣離子的濃度，并調整枸櫞酸的用量[5]。觀察患者有無口唇麻木，手足抽搐及心電圖有無Q－T間期延長等變化。監測血氣分析的結果，觀察患者乳酸的水平，及pH值的變化。

1.5 結果 本組患者血濾器使用時間為15.9～72h，平均為42.8h。除1例患者因乳酸過高改為無抗凝CVVH，后凝血功能好轉行肝素抗凝外，其余都達到了CVVH的預期目標。2例患者在CBP過程中血清離子鈣低于0.9mmol／L，患者無抽蓄等臨床表現，查找原因發現氯化鈣的微泵未打開，后通過補充氯化鈣后糾正。1例患者血氣分析多次提示代謝性堿中毒，通過減少碳酸氫鈉的輸入量，為正常用量的1／4，后改善。無患者在CBP過程中加重出血。比較CBP前后患者血流動力學的監測數據，無明顯改變。

2 護理

2.1 血路管道的護理 血管通路的動脈端接兩個三通，輸入枸櫞酸及接生理鹽水沖洗用，靜脈端接1個三通輸入氯化鈣用，各個接頭分別用膠布再次加固，防止連接脫落造成意外。上機前用注射器抽回血，在回血最順暢的方位固定血濾導管。上機后觀察血液在管路中的運轉及各個輸液泵的運轉情況，保證管路通暢，無扭曲、受壓、無脫落。置血濾管的下肢相對制動，減少不必要的報警而中斷血泵的運轉，防止影響枸櫞酸、氯化鈣與血流速度相匹配的速度輸入。

2.2 液體的管理 應用枸櫞酸抗凝，因枸櫞酸及氯化鈣的額外輸入，一般每小時的脫水量較大。根據CBP液體管理分級，給予二級水平管理。根據醫囑中每天的目標脫水量而有計劃的計算及調整每小時液體的進出量，以完成每小時的液體平衡，最終實現24h的液體平衡[2]。不要常規用生理鹽水沖洗管路。合理安排靜脈輸液，最好應用輸液泵輸液，以便更精確的記錄出入量。

3 小結

正常凝血過程需要游離鈣參與，而局部枸櫞酸抗凝在血液進入體外循環后即加入枸櫞酸螯合游離鈣，當血液進入體內前補充游離鈣，對體內凝血功能無影響。通過測定患者體內游離鈣的水平來調整氯化鈣的輸入速度來監測抗凝的安全性，通過監測濾器后鈣離子的水平來調整枸櫞酸的輸入速度來監測抗凝的有效性。護理上注意監測血氣、電解質的變化，維持患者體內及濾器后鈣離子的目標值，注意觀察枸櫞酸抗凝的相關并發癥，及時發現及處理低鈣、代謝性堿中毒等相關臨床指標，即可減少枸櫞酸抗凝行CBP治療的風險。

[1]蘇白海，秦偉，付平，等.預沖式枸櫞酸鈉抗凝技術在連續性血液凈化高危出血患者中的應用[J].西部醫學，2008，20（2）：267－270.

[2]王質剛.血液凈化學[M].第3版.北京：北京科學技術出版社，2010：448－449.

[3]崔巍，鄧小東.枸櫞酸體外抗凝在連續性血液凈化治療中的綜合效果觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（12）：1884－1885.

[4]傅芳婷，張凌.局部構櫞酸抗凝在血液凈化治療中的應用[J].國外醫學移植與血液凈化分冊，2005，3（6）：9－11.

[5]孫雪峰.持續性腎臟替代治療的抗凝方案的確立和存在的問題[J].中國血液凈化，2008，7（9）：501－503.