42例異常背景下甲狀腺乳頭狀癌的超聲征象分析

司彩鳳，崔可飛，付 超，于小芳，黃媛婧

(鄭州大學第一附屬醫院，鄭州 450052)

國內外關于超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的報道很多［1，2］，但有關其甲狀腺實質彌漫性改變背景下超聲診斷的研究較少，且該病術前診斷率較低［3～5］，主要包括原發性甲狀腺功能亢進(PHT)、橋本氏甲狀腺炎(HT)伴PTC及彌漫性硬化型乳頭狀甲狀腺癌(DSVPTC)等。本研究回顧性分析了42例PTC患者甲狀腺實質彌漫性改變背景下的超聲征象，旨在探討其聲像圖特征及誤診原因。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2012年3月在我院經手術治療并確診的42例甲狀腺癌患者，其中HT并甲狀腺癌18 例，年齡(16.54 ±3.26)歲，男女比 1∶2.7;PHT并甲狀腺癌13 例，年齡(21.81 ±2.12)歲，男女比1∶1.5;DSVPTC 患者11 例，年齡(13 ±4.67)歲，男女比1∶3.2。臨床表現主要為雙側甲狀腺腫大(33/42)和質硬(28/42)。

1.2 甲狀腺超聲檢測方法 均使用TOSHIBA公司的Aplio XG彩色多普勒超聲診斷儀(線陣探頭頻率8～14 MHz)及Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀(線陣探頭頻率5～12 MHz)進行超聲檢查:患者取平臥位，充分暴露頸部，根據美國超聲醫學會(AIUM)制定的甲狀腺掃查方法，按順序掃查甲狀腺和頸部淋巴結，詳細記錄聲像圖特征，包括結節的數目、邊界、內部回聲、鈣化類型及頸部淋巴結轉移情況。

2 結果

2.1 HT或PHT并甲狀腺癌 18例HT并甲狀腺癌患者均顯示PTC征象，13例(72.2%)表現為雙側葉腫大;結節單發14 例(77.8%)、多發4 例(22.2%)，低回聲 15 例(83.3%)、高回聲 3 例(16.7%)，結節邊界清晰5 例(27.8%)、模糊13 例(72.2%)，伴簇狀微小鈣化10 例(55.6%)、伴粗鈣化1 例(5.56%);伴頸部淋巴結轉移5例(27.8%)。13例PHT合并甲狀腺癌者均顯示PTC征象，7例(53.8%)表現為雙側葉腫大;結節單發10 例(76.9%)、多發 3 例(23.1%)，低回聲 11 例(84.6%)、高回聲 2 例(15.4%)，結節邊界清晰 2 例(15.4%)、模糊 11 例(84.6%)，伴簇狀微小鈣化 8 例(55.6%)、伴粗鈣化 2 例(15.4%);3 例(23.1%)伴頸部淋巴結轉移。

2.2 DSVPTC11例DSVPTC患者中6例(54.5%)表現為雙側葉體積增大，其中4例(63.6%)為右葉優勢腫大;均表現為實質回聲雜亂，彌漫性微鈣化，缺乏明確腫瘤結節;8例(72.7%)可見頸部淋巴結轉移。

3 討論

超聲作為甲狀腺結節性疾病的首選影像學方法，對PTC具有較高的診斷率。多數PTC可見腫瘤結節，稱之為結節狀PTC。超聲多顯示結節形態不規則、邊界不清、邊緣不光整，內可見微鈣化，結節后方衰減等特異性征象，不僅容易和非腫瘤性病變區別，與良性結節也較易鑒別［1］。在超聲診斷甲狀腺癌過程中，甲狀腺實質的超聲圖像背景對癌腫的檢出有一定影響。正常甲狀腺實質回聲密集均勻，以頸前肌群和甲狀腺輪廓線為參照呈中等回聲［5］。一旦甲狀腺實質回聲增粗、分布不均勻并出現其他結節性病灶時，超聲表現和鑒別診斷將變得復雜和困難，并且因為缺乏對此類病變的認識，導致對其術前診斷率較低。因此，掌握此類疾病的聲像圖特征并認識其易誤診原因，可提高術前超聲診斷率。

3.1 超聲表現 ①PHT和HT:均可表現為甲狀腺實質回聲減低、增粗、分布不均勻，且均可分為彌漫型、結節型、局限型和彌漫性結節型，其中結節型聲像圖最為復雜，易與甲狀腺惡性病灶相混淆［6］。對于結節型HT、PHT與HT、PHT伴PTC者可從結節數目、邊界、回聲、是否伴鈣化等方面鑒別。Nariko等［7］研究認為，HT合并甲狀腺癌的鈣化灶更多為粗大鈣化，砂粒樣鈣化較少。但本研究顯示，HT并PTC者中10例表現為簇狀微小鈣化、1例(5.6%)伴粗鈣化。可能原因為本研究樣本量小，且均為手術患者，存在選擇偏倚。筆者認為，在甲狀腺實質彌漫性回聲改變的背景下發現單發結節、低回聲、邊界不清、伴鈣化(微小鈣化或粗鈣化)應懷疑惡性可能，必要時可行超聲引導下穿刺。②DSVPTC:作為PTC的一種亞型，發生率約占全部 PTC 的 5%［8］，文獻報道較少［9，10］。超聲聲像圖一般表現:甲狀腺一側或雙側葉彌漫性微小鈣化，可并實質減低、增粗，可伴甲狀腺體積增大;缺乏明確的腫瘤占位效應，而實質內可見低回聲區，可能為淋巴細胞浸潤所致。與之對應的病理表現多為甲狀腺一側葉或雙側葉整體彌漫的砂粒體、廣泛的鱗狀上皮化生、濃密的淋巴細胞浸潤和嚴重的間質纖維化［11，12］。DSVPTV具有高度侵襲性，發現時頸部淋巴結多已有轉移，淋巴結內也常伴多發微小鈣化及液化［13］。本組8例DSVPTV可見頸部淋巴結轉移。

3.2 誤診原因 ①PHT或HT并甲狀腺癌:此類患者的主要臨床表現以HT和PHT為主，如雙側甲狀腺不同程度腫大，臨床易滿足于對HT和PHT的診斷，而對其合并的甲狀腺癌缺乏足夠認識;超聲表現為甲狀腺異常背景下結節，聲像圖復雜，且易于掩蓋結節性病灶。②DSVPTC:主要是缺乏對此罕見類型PTC的認識。本研究收治的第一例DSVPTC因為缺乏認識，診斷為“提示惡性可能，不排除彌漫性非腫瘤樣病變”，以后10例均以彌漫性微小鈣化和實質回聲雜亂直接做出正確診斷。

綜上所述，對于甲狀腺實質彌漫性回聲改變背景和(或)甲狀腺體積增大的患者，不應滿足于對于彌漫性疾病的診斷，而應進一步注意以下幾方面，以減少誤診率，提高術前超聲診斷率:①仔細探查，明確是否存在結節性病變，如表現為單發結節、低回聲、邊界不清、鈣化就應高度懷疑惡性可能;②一旦發現彌漫性微小鈣化，即便沒有明確的腫瘤占位效應，也應高度懷疑DSVPTC，且DSVPTC常伴有頸部淋巴結轉移征象。

［1］Li QS，Chen SH，Xiong HH，et al.Papiliary thyroid carcinoma on sonography［J］.Clin Imaging，2010，34(2):121-126.

［2］Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al.Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation-Multicenter Retrospective Study［J］.Radiology，2008，247(3):762-70.

［3］胡如英，屠金夫，蔣飛照，等.甲狀腺功能亢進癥伴甲狀腺癌的診斷與外科治療［J］.中華普通外科雜志，2011，26(8):648-650.

［4］宗方，蔣天安，金巧芳，等.橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌超聲分析［J］.醫學影像學雜志，2011，21(12):1792-1797.

［5］Gul K，Dirikoc A，Kiyak G，et al.The association between thyroid carcionma and Hashimoto's thyroiditis:the ultrasonographic and histopathologic charcateristics of melignant nodules［J］.Thyroid，2010，20(8):873-878.

［6］燕山，詹維偉，周建橋.甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學［M］.北京:中國技術文獻出版社，2009:39.

［7］Nariko O，Megumi M，Kazue O，et al.Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma with hashimoto's thyroiditis［J］.Intern Med，2007，46(9):547-550.

［8］Karagulle E，Yildirim S，Karakayali F，et al.Malignancy rates in operated patients with hyperthyroidism in an area of endemic goiter［J］.Int Surg，2009，94(4):325-329.

［9］Kwak JY，Kim EK，Hong SW，et al.Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid:ultrasound features with histopathological correlation［J］.Clin Radiol，2007，62(4):382-386.

［10］Kim HS，Han BK，Shin JH，et al.Papillary thyroid carcinoma of a diffuse scleroding variant:ultrasonographic monitoring form a normal thyroid gland to mass formation［J］.Korean J Radiol，2010，11(5):579-582.

［11］將昌新，譚郁彬.內分泌器官腫瘤病理學和遺傳學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:58-68.

［12］章建全，宋家琳，趙皓珺，等.彌漫性硬化型乳頭狀甲狀腺癌的聲像圖特征與診斷意義［J］.中華超聲影像學雜志，2011，20(2):145-147.

［13］張宇虹，夏稻子，林萍，等.高頻超聲掃查對彌漫性硬化型甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的診斷價值［J］.中華臨床醫師雜志(電子版)，2012，6(12):3424-3425.

［14］岳林先，馬懿，鄧立強，等.超聲檢測頸部淋巴結對彌漫性硬化型甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值［J］.中國超聲醫學雜志，2009，18(9):944-946.