動(dòng)脈導(dǎo)管未閉飛行員介入封堵后飛行合格1例

廉武星，黃 敏

患者，男，27歲，殲-7飛行員，總飛行時(shí)間450 h。于2009￣12在筆者所在醫(yī)院年度大體檢，無(wú)不適。查體：胸廓扁平，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm處，搏動(dòng)直徑約1.5 cm，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率53次/min，律齊，心音正常，未聞及額外心音，A2＞P2，平臥位各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，前傾位活動(dòng)后在胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)雜音，且與心音無(wú)關(guān)。胸部X線片見(jiàn)：心影形態(tài)、大小屬正常范圍；胸廓橫徑約為280 mm，胸廓前后徑約為105 mm，小于正常值142 mm，胸廓前后徑/胸廓橫徑約為37.5%，小于正常值47%；提示：直背綜合征。心電圖診斷：竇性心律（心率53次/min），左心室高電位（Ⅱ，Ⅲ，aVf，V1，V5，V6）。 心臟超聲所見(jiàn)：左房增大，左室飽滿，余腔室大小正常；房、室間隔連續(xù)，室壁厚度正常，室壁運(yùn)動(dòng)分析：室間隔搏幅約7 mm，左室后下壁搏幅約13 mm，各瓣膜不增厚，開(kāi)放正常，收縮期左、右房?jī)?nèi)均可見(jiàn)少許藍(lán)色返流束，余瓣膜關(guān)閉正常；大動(dòng)脈關(guān)系正常，降主動(dòng)脈與左肺動(dòng)脈根部之間可見(jiàn)一導(dǎo)管圖像，導(dǎo)管長(zhǎng)約1.2 cm，彩寬約0.3 cm，局部可見(jiàn)少量細(xì)條狀紅色束由降主動(dòng)脈經(jīng)此導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，局部多普勒探及雙期湍流頻譜；二尖瓣口血流頻譜E/A＞1；提示：先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。診斷：先天性心臟病（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉），根據(jù)《中國(guó)人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)論：暫時(shí)飛行不合格，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院診治并結(jié)論。患者于2010￣01￣28在空軍總醫(yī)院行動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器介入治療，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查心電圖：竇性心律，正常心電圖；復(fù)查心臟超聲：各房室大小及心功能正常。結(jié)論：暫時(shí)飛行不合格，地觀6個(gè)月返院復(fù)查。2010￣07返空軍總醫(yī)院復(fù)查，一切生理指標(biāo)及體征均正常，結(jié)論：飛行合格（限雙座帶飛3個(gè)月）。雙座飛行20 h，于2010￣11返空軍總醫(yī)院復(fù)查，一切指標(biāo)正常，結(jié)論：飛行合格。術(shù)后1年心臟CT檢查提示動(dòng)脈導(dǎo)管完全封閉。現(xiàn)已飛行200 h。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）占出生嬰兒的1/5000～1/500，其發(fā)病率占先心病的9%～12%。PDA出生后主動(dòng)脈壓升高，肺動(dòng)脈壓降低，主動(dòng)脈壓始終高于肺動(dòng)脈壓，主動(dòng)脈血液持續(xù)流向肺動(dòng)脈，形成左向右分流。分流量的大小與導(dǎo)管粗細(xì)及主、肺動(dòng)脈之間的壓力階差有關(guān)。左向右分流增加肺循環(huán)血量，左心容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心室肥大，甚至左心衰竭。由于PDA為先天性疾病，在導(dǎo)管口徑較細(xì)、分流量較小時(shí)常無(wú)明顯癥狀和體征，心電圖可以正常，X線片無(wú)明顯異常改變，但超聲可見(jiàn)左房和左室內(nèi)徑增大，二維切面可顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，多普勒超聲可見(jiàn)異常血流信號(hào)而得以診斷。飛行中，特別是+Gz作用時(shí)，慣性力方向與主要大血管平行，血液重量增加、心臟發(fā)生變形移位，可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，許多心血管疾病，尤其是涉及心臟結(jié)構(gòu)異常的先天性心臟病可使飛行員突然失能，導(dǎo)致嚴(yán)重的飛行事故。目前我軍的招飛體檢鑒定標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的循環(huán)系統(tǒng)體檢，主要靠病史的詢問(wèn)和心臟聽(tīng)診、心電圖、X線檢查，而這些檢查并不能排除沉默型PDA的可能。沉默型PDA不僅引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，而且有發(fā)生感染心內(nèi)膜炎的可能。鑒于飛行工作的特殊性和培養(yǎng)飛行員的巨大投入，如在招飛體檢過(guò)程中對(duì)可疑該病入選人員進(jìn)行心臟超聲檢查加以篩查，可避免漏診而造成的損失。同時(shí)該病例也提示體檢醫(yī)師要認(rèn)真對(duì)待每一次查體，盡可能早期的發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)矯治。

近年來(lái)，導(dǎo)管封堵介入治療先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉已得到很大的進(jìn)展，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，成功率不斷提高，以及操作的技術(shù)水平不斷成熟，使相當(dāng)?shù)幕颊呷〉昧藵M意地近中期療效。PDA介入封堵術(shù)治療技術(shù)操作簡(jiǎn)單，治療成功率高，并發(fā)癥少。本文飛行員經(jīng)導(dǎo)管封堵器介入治療后康復(fù)，又謹(jǐn)慎地進(jìn)行了雙座機(jī)帶飛觀察后放飛，這是我軍歷史上首次對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉飛行員術(shù)后實(shí)施放飛，在我國(guó)航空醫(yī)學(xué)發(fā)展史上具有重要意義。目前按照“中國(guó)人民解放軍空軍飛行人員檢查標(biāo)準(zhǔn)”：先天性心臟病不合格，但隨著導(dǎo)管介入封堵治療的出現(xiàn)，對(duì)于現(xiàn)役飛行員中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治愈后能否繼續(xù)能參加飛行，尤其是殲擊機(jī)飛行將成為關(guān)注的一個(gè)新課題。