游離股前外側皮瓣移植修復四肢組織缺損41例的術后護理

石秀霞，酈偉麗，郭巧英

（1.諸暨市人民醫院，浙江諸暨 311800；2.浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012）

四肢組織缺損是指由于開放、復雜性創傷等原因所致的四肢皮膚軟組織缺損伴／不伴骨骼、關節、肌肉、血管、神經或肌腱等深部組織的裸露，臨床以創口經久不愈、創面滲出多、肢體功能障礙等為主要表現，急性炎癥時伴局部紅腫熱痛及發熱，常需行皮瓣移植修復創面。股前外側皮瓣具有皮瓣面積大、血管蒂長及徑粗、解剖容易、皮瓣厚薄適中、有可供吻接的皮神經等優點[1]，且皮動脈的位置可根據創面修復的需要任意設計，是皮膚軟組織缺損修復最佳的皮瓣供區之一，但術后仍有各種并發癥發生，因此術后觀察及護理非常重要。2007年7月至2012年8月，諸暨市人民醫院骨科對41例四肢組織缺損患者擇期行游離股前外側皮瓣移植術，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，男28例，女13例；年齡7～78歲，平均（40.46±2.11）歲；車禍傷31例，軋傷5例，慢性潰瘍5例；病程1～24年；組織缺損部位：小腿中下段28例，足跟6例，前足2例，足背2例，前臂3例；伴有不同程度骨折或骨病，其中伴骨缺損21例、骨髓炎6例；組織缺損面積：經擴創后創面大小為10cm×8cm～15cm×2 5cm；創面分泌物培養無細菌生長6例、有1～4種細菌生長35例。

1.2 結果 術后33例皮瓣存活。5例出現血管危象，行血管探查術，其中1例皮瓣壞死，再次行鄰近皮瓣轉移覆蓋創面，皮瓣存活；2例遠端1／3皮瓣壞死，經換藥后行植皮術，皮瓣存活；2例分別為遠端1／5和周邊輕度皮瓣壞死，換藥后皮瓣存活。

3例移植皮瓣出現感染，其中2例經換藥后創面愈合，1例予鄰近皮瓣轉移修復愈合。

2 術后護理

2.1 皮瓣血管危象的預防護理

2.1.1 病房管理 病房室溫控制在25～28℃，濕度60%，禁止患者及家屬在病房吸煙。

2.1.2 皮瓣保暖 皮瓣蒂部予標識，40W燈泡距標識處40～50cm照射。

2.1.3 疼痛護理 擴創皮瓣移植、供皮或供骨區，患者常有2處以上創傷，疼痛明顯，可導致交感神經功能亢進、腎上腺素分泌增加，使血管痙攣而誘發血管危象[2]。術后遵醫囑應用凱紛針靜脈滴注（或特耐針靜脈推注或肌注），對數字疼痛評分[3]≥4分患者立即報告醫生積極對癥處理，必要時使用冬眠療法；每4h評估患者疼痛程度，疼痛處理30min后則需再次評估，以明確用藥效果。本組患者無1例因疼痛誘發血管危象。

2.1.4 心理護理 創傷、長期創口不愈、治療效果不佳、經濟負擔等壓力常導致患者出現不同程度的負性情緒，如恐懼、焦慮、擔憂、抑郁，從而誘發血管危象發生。對患者進行心理疏導，告知良好心情的重要性，并要求家屬給予支持。本組患者經心理疏導，情緒穩定。

2.1.5 低血容量的護理 游離皮瓣手術創傷大、術前禁食、術中出血等原因常會出現低血容量問題，導致周圍血管代償性痙攣。術后5～7d內按醫囑輸入3 000ml／d的補液量，注意對皮膚黏膜濕潤度、口渴、中心靜脈壓（CVP）、血紅蛋白、24h出入量等的評估，及時發現與處理血容量不足問題，避免血管危象。本組1例術后血壓偏低、尿少，CVP 2cmH2O，移植皮瓣顏色發白、毛細血管反應不明顯，報告醫生予輸血等處理后皮瓣轉紅潤。

2.2 用藥護理 “抗痙、抗凝、抗炎”是皮瓣移植術后常規用藥原則，是預防血管痙攣及血栓形成的重要保證。

2.2.1 抗痙攣及抗凝類藥物 罌粟堿30～60mg q 6h～q 8h肌內注射抗血管痙攣，用藥時注意經常更換注射部位，胃部不適時予甲氧氯普胺針肌內注射；低分子肝素鈉針5 000IU皮下注射qd或bid抗凝治療，注意觀察皮膚黏膜、齒齦及皮瓣周邊有無滲血。本組1例術后第1天晨創面滲血明顯，予停藥后好轉。

2.2.2 抗生素 根據術前創面分泌物培養結果、術中深部創面細菌培養結果及術后創面愈合情況隨時調整抗生素種類；伴骨髓炎患者常需應用敏感藥物1月以上，萬古霉素常為敏感抗生素，應用時注意速度慢，q 12h準時給藥，注意觀察藥物不良反應，如惡心、嘔吐、乏力等肝、胃功能損害表現。本組3例發生肝功能損害，予對癥處理好轉。

2.3 移植皮瓣的觀察與護理 根據皮瓣觀察記錄單（內容包括移植皮瓣的顏色、彈性、腫脹、毛細血管反應、皮溫等），術后24h內每10～30min觀察記錄1次，術后24～72h內每1h觀察記錄1次，3d后每4h觀察記錄1次，出現異常根據情況調整。同時注意3個關鍵環節的觀察及護理，入病房環節：在回病房時，護士詳細了解術中患者全身和局部吻合血管等基本情況，并結合臨床經驗綜合判斷首眼“皮瓣直覺”[4]，如移植皮瓣顏色特白或偏深、毛細血管反應偏快或不明顯等，對直覺不好的皮瓣，要加強觀察，每10～15min觀察記錄1次，并做好拍錄工作，暴露皮瓣，拍好照片供移植瓣全貌前后對比，拍錄毛細血管反應供前后對照；高危血管危象高峰環節：術后24～48h內[5]是皮瓣發生危象的高峰時段，特別是術后24h內，且大部分發生在夜間[6]，因此要特別重視術后首個夜間皮瓣的觀察及護理，日光燈下應用數碼相機拍錄觀察，前后對照能及時發現血管危象；感染環節：后期關注重點則為移植皮瓣感染，重點在于及時發現與處理。

2.3.1 血管危象的觀察及護理 股前外側皮瓣移植12～24h后顏色同供區皮膚，毛細血管反應好，腫脹（＋），無水皰，移植皮瓣飽滿，彈性好。皮瓣異常常發生在皮瓣四周或遠端，有動脈危象及靜脈危象。靜脈危象為靜脈回流障礙所致，表現為皮瓣出現花斑、毛細血管反應偏快、皮溫低、腫脹等，此時給予異常皮瓣標識，水皰越來越多、花斑區域變大、毛細血管反應消失、皮瓣下方滲血明顯時要做好手術探查準備。動脈危象為動脈“推力”不足引起，表現為皮瓣顏色白、毛細血管反應消失、皮溫低、腫脹不明顯，一旦發現，立即報告醫生。本組1例術后48h出現動脈危象，由于醫護人員經驗不足未被發現，延誤了探查時機，術后10d經血管探查發現移植皮瓣壞死嚴重，予擴創負壓密封引流（VSD）、擇期行鄰近皮瓣轉移覆蓋后皮瓣存活；4例出現靜脈危象，分別在術后6h、8h、14h、16h被發現，及時行血管探查，重新吻合血管，最后仍有部分發生壞死，2例經植皮術創面愈合，2例經換藥愈合。

2.3.2 感染的觀察及護理 皮瓣危象探查后、伴骨髓炎及術后皮瓣下方有積血的移植皮瓣易發生感染，導致皮瓣壞死，常在術后1周左右發生。術后加強觀察，發現皮瓣局部皮溫高、毛細血管反應偏快、皮瓣創緣見滲出，或聞及異味，出現低中度發熱、血中性粒細胞增高或血沉增快，為皮瓣感染。本組3例發生感染，其中1例術后皮瓣下方有積血，在術后第8天出現低熱、創緣有滲出，予鄰近皮瓣轉移修復創面愈合，2例為伴骨髓炎患者，術后7d出現皮瓣感染，經換藥愈合。

2.4 供區的觀察與護理 每4h觀察記錄，觀察外包扎敷料有無滲出，注意切口是否有疼痛、異味，有異常及時報告醫生處理。本組1例供區感染，敷料可聞及異味，拆除敷料發現大量膿性物，經擴創VSD換藥后愈合。

2.5 康復指導 手術6h后行床上活動，3d后行關節活動，1周后可將患肢低于心臟進行訓練，下地時間結合骨折、骨髓炎愈合或外固定支架穩定性情況而定；皮瓣臃腫或腫脹消退常需很長一段時間，下地后腫脹會更明顯，拆線后可予彈性繃帶加壓包扎，平時多按摩撫觸，促進感覺恢復，臃腫問題可在半年后進行修整；出院后注意對移植皮瓣的保護，防燙傷、壓傷、凍傷。

3 小 結

股前外側皮瓣是常用皮瓣，成功移植對保肢、促進創面愈合有重要作用。移植皮瓣存活需要術后細致的觀察與護理，做好皮瓣血管危象的預防護理，加強移植皮瓣的觀察和護理，及時發現及處理血管危象和感染，重視供區的觀察和護理，做好康復指導，以保證移植手術的成功。

[1]張春，徐達傳.股前外側（肌）皮瓣的解剖修復足部嚴重缺損的應用[J].中國臨床解剖學雜志，1989，7（2）：111－112.

[2]陳鳳英，胡平.游離尺動脈腕上皮支皮瓣修復手指皮膚缺損的護理[J].護理與康復，2009，8（7）：564.

[3]崔焱.護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2001：163－164.

[4]田繼書，劉希照.新畢業護士臨床思維培訓初探[J].中國實用護理雜志，2005，21（3下旬）：70.

[5]杜克，王守志.骨科護理學[M].北京：人民衛生出版社，1995：677.

[6]許鑫，胡三蓮，許燕玲，等.夜間發生血管危象的神經生理因素分析及其預防[J].護理研究，2007，21（7上旬版）：1758－1759.