全麻及全麻復合胸椎旁神經阻滯用于胸腔鏡氣胸清理術的鎮痛效果觀察

田文智，韓建閣

(天津市胸科醫院，天津300051)

目前，胸腔鏡(VATS)氣胸清理術已成為氣胸/肺大泡的標準術式之一，其應激反應較常規開胸手術減少，然而術中/術后的疼痛程度相近［1］。疼痛可降低肺通氣功能，是術后發生肺部并發癥的重要原因，而單純全麻下使用大劑量麻醉性鎮痛藥物則增加術后發生惡心嘔吐(PONV)的風險。VATS氣胸清理術目前臨床常用的麻醉方法多以全麻為主，可復合使用硬膜外麻醉、肋間神經阻滯和全麻復合胸椎旁神經阻滯(TPVB)。TPVB可獲得穿刺點同側臨近多個節段的感覺和交感神經阻滯，達到鎮痛目的。本研究擬觀察全麻和TPVB用于VATS氣胸清理術的麻醉和鎮痛效果，初步探討其可能機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擬行擇期VATS氣胸清理手術的患者40例，男37例，女3例;年齡16～40(20.55±3.10)歲。體質量(52.70±5.30)kg，基礎皮質醇濃度(389.55±40.50)nmol/L。排除有精神疾病史或拒絕胸椎旁神經阻滯者;凝血功能異常者;穿刺部位感染者;中樞神經系統疾病者;有脊柱或胸廓畸形、外傷或長期腰背痛病史者。將患者隨機分為全麻組(G組)與TPVB組(T組)各20例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法及相關指標觀察 患者入手術室后開放手術對側的外周靜脈和橈動脈，監測ECG、IBP和SpO2，取靜脈血3 mL，用放射免疫法測定血漿皮質醇濃度。G組行常規靜脈快速誘導，依次予咪達唑侖(力月西)0.1mg/kg，異丙酚(得普利麻)2mg/kg，順式阿曲庫銨2mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，插入左雙腔支氣管內導管并經纖維支氣管鏡定位。呼吸機參數:VT 6～8 mL/kg，RR 12～15次/min，FiO260%～100%，調整VT和RR，維持PETCO235～45 mmHg。單肺通氣期間不能維持 SpO2≥90%者排除觀察。采用異丙酚TCI(血漿濃度2～4 μg/mL)和持續輸注順式阿曲庫銨(2 μg/kg·min)維持麻醉，維持腦電雙頻指數為40～50。T組誘導前行手術側T4～T5胸椎旁神經阻滯:患者取側臥位，于第五胸椎棘突上緣旁開2.5cm，用17G硬膜外穿刺針于矢狀面上稍向頭側方向刺入皮膚，當穿刺針觸及橫突時，將針退至皮膚水平，并向上調整穿刺進針方向10～15度，將穿刺針滑過胸椎橫突后，當穿刺至椎體橫突下緣的肋橫突韌帶時，針尾連接無阻力的注射器，并試推有阻力感，穿刺針進入肋橫突韌帶后阻力增加，阻力消失時表明椎旁間隙穿刺成功，注入0.5%羅哌卡因(2mg/kg)。用針刺法測定平面，以感覺減退為阻滯成功，胸椎旁神經阻滯失敗或發生嚴重并發癥者排除觀察。阻滯成功20min后行常規全麻，用藥同G組。血壓高于/低于基礎值30%視為高血壓/低血壓，分別給予舒芬太尼0.1 μg/kg或間羥胺0.125mg。患者清醒后開始口服布洛芬0.2 g，2次/d。如視覺模擬評分(VAS)≥4分，則靜注嗎啡5mg/次，30min后若VAS≥4分則靜注嗎啡2.5mg。記錄術前、手術開始30min和術后6 h血漿皮質醇濃度;記錄手術時間、術中舒芬太尼和間羥胺用量;記錄術后第6、12、24和48小時的VAS評分，術后6 h內、6～12 h、12～24 h、24～48 h嗎啡用量。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間組內比較使用t檢驗，率的比較行χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

G組與T組手術時間分別為(85.35±25.10)、(89.60±19.95)min，兩組比較，P ＞0.05;術中舒芬太尼用量分別為(61.70±13.45)、(48.55±11.86)μg，兩組比較，P＜0.05;間羥胺用量分別為(0.137±0.127)、(0.525±0.213)mg，兩組比較，P ＜0.05;切皮后30min皮質醇濃度分別為(582.75±40.70)、(482.15±44.42)nmol/L，兩組比較，P ＜0.05;G組與T組術后6 h皮質醇濃度分別為(611.40±56.19)、(479.50±42.77)nmol/L，兩組比較，P＜0.05。G組與T組術后6 h的VAS評分分別為(2.10±0.78)、(2.65±0.81)分，兩組比較，P＜0.05;12 h的VAS評分分別為(4.65±1.08)、(4.05±0.94)分，24 h的VAS評分分別為(5.40±0.59)、(5.05±0.82)分，48 h的 VAS評分分別為(4.70±0.47)、(4.55±0.51)分，兩組比較，P 均 ＞0.05。G組與 T組術后6 h內嗎啡用量分別為(2.45±1.35)、(3.35±1.26)mg，兩組比較，P ＜0.05;6～12 h嗎啡用量分別為(3.45±0.94)、(3.40±1.04)mg，12～24 h嗎啡用量分別為(5.00±1.25)、(4.80±1.61)mg，24～48 h嗎啡用量分別為(7.20±1.54)、(7.25±1.94)mg，兩組比較，P 均＞0.05。

3 討論

充分的術中/術后鎮痛可改善肺通氣功能，減少術后肺部并發癥。然而單純使用大劑量麻醉性鎮痛藥可增加術后PONV的風險，而全麻復合使用胸段硬膜外麻醉和肋間神經阻滯存在操作和管理復雜、禁忌證和不良反應多等不足。TPVB是指將局麻藥注射到胸部脊神經出椎間孔處而產生注射部位同側鄰近多個節段的感覺和交感神經阻滯。TPVB操作和管理簡單，對傳導疼痛的交感鏈的阻滯較硬膜外麻醉更完善，尿潴留、PONV、低血壓和肺部并發癥少于胸段硬膜外麻醉，禁忌證相對少，穿刺和置管的失敗率較低，因而其在胸外科手術麻醉鎮痛中的應用日益引起麻醉醫師的關注。

本研究結果顯示，T組使用0.5%羅哌卡因2mg/kg經T4～T5行TPVB后，手術時間與T組比較無統計學差異，舒芬太尼用量明顯低于、間羥胺用量明顯高于G組，切皮后30min及術后6 h皮質醇濃度均明顯低于G組，術后6 h的VAS評分及嗎啡用量均明顯高于G組。12 h后兩組患者VAS評分和嗎啡用量差異無統計學意義，此可能與羅哌卡因的藥理學特性有關。有研究顯示，0.5%布比卡因(1.5mg/kg)作用時間可達24 h［2］，將其與2%利多卡因、芬太尼和可樂定混合后可獲得更長時間的阻滯［3］。研究發現，0.5%布比卡因15 mL可獲得平均5個節段的脊神經阻滯［4］，其他學者出于對布比卡因不良反應的考慮而選擇使用相對安全的羅哌卡因，結果發現使用0.5%羅哌卡因可獲得近似的阻滯平面［5，6］。研究報道 TPVB可獲得最多8個節段的單側交感神經阻滯，為局麻藥直接作用于交感鏈和交通支所致［7］。與硬膜外阻滯相比，TVPB為單側阻滯且阻滯范圍局限，對血流動力學影響較小。本研究發現一次性注射0.5%的羅哌卡因后部分患者發生血壓降低，但低血壓均對間羥胺處理反應良好，且隨著TVPB阻滯作用的消退，血流動力學趨于穩定。T組患者縮血管藥用量不大［間羥胺(0.525±0.213)mg］，然而組間比較差異有統計學意義，提示TVPB對血流動力學有一定影響，阻滯成功后應嚴密觀察血壓改變。Giesecke等［8］發現術前行椎旁阻滯可減少膽囊切除術后血漿葡萄糖、皮質醇和腎上腺素的增高，這些結果提示TVPB對應激反應有一定抑制作用，這一作用可能與術后鎮痛效果有關。

綜上所述，TPVB用于VATS氣胸清理術6 h內鎮痛效果好于單純全麻，值得臨床借鑒。

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