探討輸尿管鏡治療頑固性腎絞痛的臨床療效

江蘇省南京市大廠醫院（210044）王睿

廣東省東莞市莞城人民醫院（523000）楊誠 鐘培聯

腎絞痛是一種常見的泌尿外科急診疾病，通常是由于腎結石、輸尿管等病因造成腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗塞而引起的，給患者帶來了極大的痛苦與困擾，以往對于不能用藥物治療的頑固性腎絞痛，缺少起效速度快、治療效果確切的方法。筆者選取我院采用輸尿管鏡治療的48例頑固性腎絞痛患者的臨床資料，旨在探討輸尿管鏡治療頑固性腎絞痛的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月～2012年12月來我院治療的頑固性腎絞痛患者48例，其中男性29例，女性19例，年齡為17～69歲，病程為3～20d，左側28例，右側20例，其特點是突發劇烈疼痛，疼痛從患側腰部開始沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內側、睪丸或陰唇放射，可持續幾分鐘或數十分鐘，甚至數小時不等，伴惡心嘔吐、肉眼或鏡下血尿、排尿困難等，所有患者均有患側腎區叩擊痛，經解痙、鎮痛、抗炎等藥物保守治療，癥狀緩解不明顯或緩解后反復發作，形成頑固性腎絞痛。術前行B超、KUB、CT等檢查了解上尿路情況及結石位置，均有不同程度的輸尿管擴張和/或腎積水，輸尿管下段結石25例，中段結石11例，上段結石8例，其余不能明確有無結石，結石大小為（0.5cm×0.3cm）～（1.3cm×0.9cm）。2例患者有早期腎結石手術史，1例患者有早期輸尿管結石手術史，7例患者有體外沖擊波碎石術史。

1.2 方法 采用腰硬聯合麻醉，F8/9.8Wolf的輸尿管硬鏡，瑞士四代EMS腔內氣壓彈道碎石機。截石位，直視下將輸尿管鏡置入膀胱，找到患側輸尿管口，先將斑馬導絲或F4輸尿管導管插入至輸尿管內，灌注泵流量控制在5～10ml/s，在導絲或導管引導下進鏡，輸尿管口狹窄者進鏡困難先予以擴張。進鏡成功后迅速調低灌注壓力低壓沖洗，并同時采用頭高臀低位以免結石上移，直徑2～3mm結石異物鉗直接取出，＞3mm結石用氣壓彈道碎石后用異物鉗取出或擱置，結石處理后輸尿管鏡繼續向上對全段輸尿管進行觀察，避免將病變遺漏。手術時間10～50min，平均28min鐘。治療后常規放置F5雙J管3～4周，導尿管留置1～2d，應用常規的止血及抗感染藥物。術后3～4周復查B超和KUB。

1.3 療效判斷標準 顯效：術后疼痛完全消失；有效：術后疼痛明顯緩解；無效：術后疼痛無明顯緩解或加重。

2 結果

輸尿管鏡下發現輸尿管下段結石26例，中段結石11例，上段結石8例，絮狀物2例，血凝塊1例，其中輸尿管結石伴狹窄4例，輸尿管結石伴息肉3例，結石大小3～13mm，平均4.9mm。輸尿管上段結石3例滑入腎臟，2例在腎中盞，術后1周行ESWL治療1～2次，1月后復查B超和KUB結石消失，另1例滑入腎下盞，ESWL治療一次無效，患者無癥狀，未進一步處理。術后無輸尿管穿孔、黏膜撕脫，無膿毒性敗血癥等嚴重并發癥發生。術后疼痛完全消失42例，疼痛明顯緩解6例，可暫停使用鎮痛藥物，平均住院4.2d。除1例腎下盞結石外，余術后復查無腎積水及結石存在。

3 討論

腎絞痛是泌尿外科的常見病，在頑固性腎絞痛的病因中尤以輸尿管結石梗阻多見。頑固性腎絞痛是十分常見的泌尿外科急癥，大部分患者在發作時十分痛苦，嚴重時會造成急性腎功能不全。患者發病緊急，耐受性差，通常臨床上解痙、鎮痛、抗炎等藥物治療很難取得良好的解痙及止痛效果。輸尿管結石所造成的腎絞痛多是因結石活動所引起的，而腎周積液主要是由于急性的輸尿管梗阻造成的，由于未能將輸尿管梗阻解除，患者在治療的過程中易反復發作腎絞痛，其治療原則為將梗阻解除、保護腎功能[1][2]。體外沖擊波碎石術和輸尿管鏡技術都是目前治療輸尿管結石的常用微創治療方法。但體外沖擊波碎石術只是起到碎石的效果，并不能保證結石的立即完全排出，并且碎石后在殘石的排出過程中可能再次出現梗阻并發腎絞痛。20世紀末，輸尿管鏡手術開始在臨床應用，這屬于腔內泌尿外科中的一項技術，其治療設備簡單，手術損傷小，現已是治療輸尿管結石的普遍方法[3][4]。

由于輸尿管鏡技術的不斷發展與完善，使其成為治療中下段結石優先選擇的方法，但上段結石易發生游走，因此成功率不高；氣壓彈道碎石利用了撞針的往返運動將結石擊碎，其運動幅度約為2～3mm，無熱量產生，很少損傷到周邊組織[5][6]。在輸尿管鏡下進行碎石或者取石是安全有效的輸尿管結石的治療手段，特別是對于腎絞痛發作的持續時間較長、藥物保守治療未能取得良好效果，且結石直徑不小于0.4cm、形態不規則的患者應以輸尿管鏡下排石為首選方法[7]。近年來，輸尿管鈥激光碎石術也已廣泛應用于臨床。鈥激光是以脈沖形式發射，發射時間極短（0.25ms），瞬時功率可達10～20kw，可粉碎各種成分和密度的結石，對合并輸尿管息肉或狹窄可同時進行切除或內切開[8]。隨著腔內泌尿外科的迅猛發展，輸尿管軟鏡結合鈥激光也成為處理輸尿管上段結石的有效手段，即使輸尿管結石進入腎內，也可一期處理，避免額外的體外碎石操作[9]。隨著技術與設備的進步，輸尿管軟鏡技術將成為處理上尿路結石的主要治療手段。

為提高輸尿管鏡碎石的成功率和減少并發癥的發生，通過對48例患者的診療，得出以下幾點體會：①當患者腎絞痛發作時，應先對其進行藥物保守治療，如短時間內疼痛得到緩解，且未出現反復發作，則暫不進行侵入性操作，在進行腹部平片檢查、KUB、B超或CT檢查之后再選擇治療方法，如保守治療不能取得理想效果，在3～5d內出現反復發作或是治療后6h內產生持續性劇烈疼痛且無緩解征兆的頑固性腎絞痛，則需進行輸尿管鏡檢查和治療；②患者如伴隨全身膿毒血癥或是中度到重度的腎積水，首先進行腎造瘺術，在膿毒血癥出現好轉之后，再采取輸尿管鏡檢查和治療；③若患者因孤立腎或雙側腎輸尿管結石而造成無尿現象，可先采取輸尿管鏡檢查和治療，如有需要再進行血液透析治療；④手術前30min應再次予以B超定位或者腹部平片檢查，進一步確定結石位置或排出情況，為避免醫患糾紛，尤其輸尿管上段結石，應告知患者及家屬輸尿管鏡手術有可能無法碎石取石，只能行雙J管置入術內引流，目的是解除輸尿管梗阻，緩解疼痛，改善腎功能，結石可后續處理；⑤輸尿管硬鏡插入的治療方法包括：直接進鏡法及輸尿管擴張后進鏡法，在治療中若出現因狹窄、異位、水腫或炎癥等因素所導致的輸尿管口尋找困難時，應將5ml的靛胭脂靜脈注射，即可在噴出藍色尿液處發現[10]；⑥為使碎石取石的成功率有所提高，可采取頭高臀低位，進鏡成功后迅速調低灌注壓力低壓沖洗，防止高壓灌注所造成的結石上移或出現腎功能抑制；可使用取石鉗取出較小的結石，或者用碎石桿將結石頂住后進行單脈沖碎石。對側有無癥狀輸尿管結石時，應盡可能同期處理；⑦術后常規留置雙J管，可起到引流、支撐、止痛作用，減少輸尿管狹窄；還有助于防止繼發性黏膜水腫，改善腎功能[11]；本組患者術后常規放置F5雙J管3～4周；⑧如存在新贅生物，需在第一次進行輸尿管鏡插入時做活檢；⑨若在手術時出現輸尿管穿孔，應即刻停止手術，將雙J管留置，若穿孔較大轉為開放性手術[12]；⑩如有較大殘余結石或結石上移至腎內，術后1周帶雙J管行體外沖擊波（ESWL）治療1～2次，4周后拔除雙J管；有條件的醫院，也可留置雙J管2周后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。

綜上所述，輸尿管鏡技術可行碎石術、取石術、輸尿管內支架管（雙J管）置入術，還可以探查輸尿管情況，在比較短的時間內檢查出腎絞痛的病因，依照病因實施不同的治療手段，解除梗阻引流積液，改善腎功能，緩解頑固性腎絞痛，是一種治療頑固性腎絞痛安全、微創、便捷、有效的診斷及治療方法。