印度醫(yī)療衛(wèi)生體系淺析及對(duì)我國(guó)的啟示

北京四環(huán)科寶制藥有限公司（00070）陳浩 陳婧

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)（102206）張哲2

現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體系經(jīng)過(guò)近幾年的醫(yī)療改革已取得了較大發(fā)展，2010年我國(guó)個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比率已從2000年的近60%下降至約35%。但在我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情下，如何更有效地利用有限資源滿足居民的健康需求，更快更好地健全和完善醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，有必要進(jìn)行深入研究和思考。而印度與我國(guó)社會(huì)體制、人文背景具有一定差異，但同歐美發(fā)達(dá)國(guó)家與我國(guó)國(guó)情的差異比較，研究印度醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)我國(guó)具備更多可借鑒之處[1]。

1 印度醫(yī)療衛(wèi)生體系概況

印度于1947年獨(dú)立，自1949年通過(guò)的第一部憲法中明確規(guī)定“所有國(guó)民都享受免費(fèi)醫(yī)療”以來(lái)，構(gòu)建了具有該國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的完善，印度的醫(yī)療衛(wèi)生體系已取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，這促進(jìn)了印度社會(huì)的發(fā)展和穩(wěn)定。

1.1 公共醫(yī)療衛(wèi)生體系 印度憲法規(guī)定了國(guó)民免費(fèi)醫(yī)療制度，并配套建立了全民免費(fèi)免疫計(jì)劃和公立醫(yī)院免費(fèi)治療項(xiàng)目，規(guī)定公民享有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要涉及部分基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生防疫等，進(jìn)而建立了一套以政府為主導(dǎo)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。該體系包括國(guó)家級(jí)醫(yī)院、邦（省）級(jí)醫(yī)院、地區(qū)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院共五個(gè)層次，除此之外還有各級(jí)醫(yī)療中心。該體系中，印度公民只要不是大病，均能獲得免費(fèi)醫(yī)療，而對(duì)急診病人則采取先看病后繳費(fèi)的政策[2]。

印度政府對(duì)占全國(guó)人口70%以上的農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生也十分重視。自20世紀(jì)80年代制定的“全國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)”，到2005年的“全國(guó)農(nóng)村健康計(jì)劃”，印度政府正逐漸加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村，尤其是落后地區(qū)的醫(yī)療體系建設(shè)。目前，印度農(nóng)村已基本具備了以保健站、初級(jí)保健中心以及社區(qū)保健中心三部分組成的完善農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，在一定程度上減輕了農(nóng)民家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。印度的制藥業(yè)十分發(fā)達(dá)，藥品產(chǎn)量約占世界藥品總產(chǎn)量的8%。同時(shí)政府積極提倡使用草藥，并在廣大農(nóng)村建立草藥中心，鼓勵(lì)能用草藥就不用西藥，能用國(guó)產(chǎn)藥物不用進(jìn)口藥物，大大降低了窮人的治療費(fèi)用，這也是印度全民免費(fèi)醫(yī)療得以實(shí)施的必備條件。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生籌資及市場(chǎng)化改革 據(jù)2010年統(tǒng)計(jì)，印度總?cè)丝诂F(xiàn)已超過(guò)12億，大約有3億貧困人口，約占其總?cè)丝诘?/5，平均每天的生活費(fèi)不足1美元。印度人均收入約450美元，克服貧困是印度政府的重要任務(wù)。因此為使居民得到可及的、足夠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，印度政府在一定程度上鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的市場(chǎng)化，鼓勵(lì)私人資本經(jīng)營(yíng)現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加私人組織在醫(yī)療保障體系中的運(yùn)行。近15年來(lái)，印度的私人醫(yī)療行業(yè)得到了快速的發(fā)展。目前，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)支出為國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5.4%，其中有將近80%都出自私營(yíng)的健康及醫(yī)療行業(yè)。但政府保留對(duì)私營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)督，從收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、盈利比例到專項(xiàng)資金的使用都有明確規(guī)定，這些措施保證了私營(yíng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

目前，印度醫(yī)療衛(wèi)生融資結(jié)構(gòu)已呈現(xiàn)多元化的格局。在過(guò)去近十年中，隨著印度衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)，歐美的保險(xiǎn)公司看到了印度潛在的廣闊市場(chǎng)，瞄準(zhǔn)了有能力支付私人衛(wèi)生保健的高收入人群。為盡可能地在印度開拓市場(chǎng)，跨國(guó)公司往往以代理機(jī)構(gòu)及與國(guó)內(nèi)協(xié)作的方式進(jìn)入印度保險(xiǎn)市場(chǎng)，為印度的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)增加了活力，也使得政府能將籌集到的更多資金投入到貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生等建設(shè)中。印度政府還嘗試在公立醫(yī)院中將市場(chǎng)化管理引入非臨床服務(wù)，與私立醫(yī)院共建機(jī)構(gòu)，從而吸引更多民間資金。此外，印度政府不僅通過(guò)中央各部門主持的項(xiàng)目提供衛(wèi)生資金，還借助市場(chǎng)進(jìn)行融資，如發(fā)行公債等。

1.3 醫(yī)療保障體制 印度的醫(yī)療保障制度十分注重農(nóng)村、貧困人民等弱勢(shì)群體的利益。近年來(lái)，印度政府在堅(jiān)持實(shí)施免費(fèi)公共醫(yī)療政策的前提下，還積極創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)制度，興辦各種由基金會(huì)、聯(lián)合體以及互助組織等提供的保險(xiǎn)項(xiàng)目[3]，進(jìn)而達(dá)到將絕大多數(shù)人都納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之中的目的，以多元化的方式促進(jìn)國(guó)民健康。

目前印度的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩大類：政府性社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃和非政府性社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃。前者是為正規(guī)組織部門員工提供保險(xiǎn)的“國(guó)家雇員醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”和為中央政府雇員提供保險(xiǎn)的“中央政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”；后者是由非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門推出的三種醫(yī)療保險(xiǎn)：農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)組織合同農(nóng)戶向保險(xiǎn)公司集體投保、非政府組織為成員設(shè)計(jì)保險(xiǎn)項(xiàng)目集體向保險(xiǎn)公司投保、非正規(guī)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)工會(huì)的健康福利項(xiàng)目，這三種保險(xiǎn)項(xiàng)目主要針對(duì)發(fā)病率較低但醫(yī)療費(fèi)用較高的大病風(fēng)險(xiǎn)[4]。同時(shí)為增加弱勢(shì)群體的支付能力，印度政府還采取了較強(qiáng)硬的干預(yù)措施，如規(guī)定商業(yè)銀行發(fā)放給窮人貸款應(yīng)占貸款總額的最低比率[1]，鼓勵(lì)金融保險(xiǎn)市場(chǎng)向弱勢(shì)群體傾斜。

2 印度醫(yī)療衛(wèi)生體系特點(diǎn)及評(píng)價(jià)

2.1 明確醫(yī)療衛(wèi)生定位，關(guān)注弱勢(shì)群體據(jù)統(tǒng)計(jì)，印度全國(guó)現(xiàn)有1.2萬(wàn)所醫(yī)院，2000多個(gè)社區(qū)醫(yī)療中心，2.2萬(wàn)個(gè)初級(jí)醫(yī)療中心，2.7萬(wàn)個(gè)診所，政府在全國(guó)范圍向一級(jí)到三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)免費(fèi)提供公共資金和管理，保證全民的基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)，這耗費(fèi)了印度總衛(wèi)生支出的18%和GDP的0.9%[5]。印度的公共衛(wèi)生項(xiàng)目面向全民并通過(guò)某些項(xiàng)目在目標(biāo)定位方面，如農(nóng)村健康計(jì)劃、非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門的醫(yī)療保險(xiǎn)等，尤其強(qiáng)調(diào)讓貧困人口等弱勢(shì)群體獲得最基本的衛(wèi)生服務(wù)，通過(guò)這種準(zhǔn)確集中的目標(biāo)群體定位方式來(lái)擴(kuò)大窮人在醫(yī)療方面的福利。通過(guò)這樣一種政策定位，印度的國(guó)家衛(wèi)生干預(yù)具有極強(qiáng)的正面社會(huì)效應(yīng)。盡管這套農(nóng)村醫(yī)療體系在實(shí)際運(yùn)行中存在許多不足之處，如保健站和保健中心覆蓋面不足、基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、衛(wèi)生人員和醫(yī)療物資缺乏等，使得依賴這些基本條件的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無(wú)法充分開展起來(lái)，但卻在一定程度上減輕了人民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證了社會(huì)公平性。按照2000年WHO成員國(guó)對(duì)衛(wèi)生籌資與分配的公平進(jìn)行的評(píng)估排位，印度居第43位，比中國(guó)靠前。

2.2 鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生體系市場(chǎng)化 20世紀(jì)80年代以后，印度的醫(yī)療體系伴隨經(jīng)濟(jì)的自由化和私有化開始走向多樣化，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，所占比重越來(lái)越大，1976年為14%，1993年增長(zhǎng)到67%。各種私立醫(yī)院競(jìng)相發(fā)展，為不同層次需求的人群提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，其就醫(yī)條件比公立醫(yī)院好，且擁有很多高水平的醫(yī)務(wù)人員，擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和管理方式，這使得私立醫(yī)院的醫(yī)療水平和費(fèi)用遠(yuǎn)高于政府醫(yī)院。總之，私立醫(yī)院的發(fā)展有助于高中等收入的農(nóng)民獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并帶動(dòng)公立醫(yī)院的技術(shù)更新和改善服務(wù)質(zhì)量，既保障了農(nóng)民獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的可能性又保障了公平性。同時(shí)這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)公私并存的機(jī)制，既滿足了不同經(jīng)濟(jì)水平的人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的差別性選擇，又在一定程度上最大化地利用各種醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的積極發(fā)展和資源有效配置。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)新 印度醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率并不高，尤其是在農(nóng)村。而在政府的支持下，非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展迅速，把盡量多的農(nóng)民納入到保險(xiǎn)范圍中來(lái)。同時(shí)這些保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作而得到了商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)設(shè)計(jì)和管理經(jīng)驗(yàn)，并獲得保險(xiǎn)基金在商業(yè)運(yùn)作中的盈利，保證了小范圍保險(xiǎn)的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。社區(qū)和社團(tuán)集體投保，不僅降低了保險(xiǎn)公司的交易成本，使非正規(guī)就業(yè)者獲得了正規(guī)保險(xiǎn)服務(wù)，且強(qiáng)化了單個(gè)社區(qū)和社團(tuán)的風(fēng)險(xiǎn)分散能力。興辦這些保險(xiǎn)項(xiàng)目，不僅有利于成員的健康安全和收入安全，且有助于加強(qiáng)社區(qū)和社團(tuán)的凝聚力。制度的創(chuàng)新促進(jìn)了多類別、多層次的醫(yī)療保障的全面協(xié)調(diào)發(fā)展，給參保人帶來(lái)實(shí)惠。

3 印度醫(yī)療衛(wèi)生體系對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 加大政府投入，明確政府責(zé)任 據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用為19980.39億元，占當(dāng)年GDP約4.98%，我國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生支約出占政府總支出的6.38%。我國(guó)政府在以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的發(fā)展前提下，要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)快速發(fā)展，人民的身心健康不可忽視。故政府應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，加強(qiáng)社會(huì)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生建設(shè)的導(dǎo)向性，制定相應(yīng)的鼓勵(lì)政策，引導(dǎo)更多的資源及人才進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)事業(yè)。

3.2 鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī) 中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系仍是以公有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主，面對(duì)醫(yī)療資源兩極化，“看病難，看病貴”的情況，不僅是由于個(gè)人承擔(dān)了過(guò)多的費(fèi)用，也是資源配置混亂和低效率的結(jié)果。對(duì)比印度公私并存醫(yī)療衛(wèi)生體系，我國(guó)在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時(shí)也需要開放自由，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，為人民提供更多樣更靈活的就醫(yī)選擇，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)資源配置中的基礎(chǔ)性作用。但對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)而言，完全的市場(chǎng)和商業(yè)化可能導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格大幅上漲、社會(huì)醫(yī)療支出增加，而這一切最終會(huì)由病人買單。所以鼓勵(lì)市場(chǎng)化，法律法規(guī)應(yīng)首先跟上，做好監(jiān)管，防止過(guò)度市場(chǎng)化。

3.3 建立多樣化醫(yī)保項(xiàng)目 2012年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了超過(guò)95%城鄉(xiāng)居民，全民醫(yī)保體系初步建立。但是當(dāng)前的醫(yī)保體系仍然面臨諸多問(wèn)題，如保障水平較低、保險(xiǎn)之間的籌資水平和報(bào)銷水平存在差距等。同時(shí)，我國(guó)各地區(qū)間巨大的醫(yī)療衛(wèi)生情況差異，人口流動(dòng)的復(fù)雜性，國(guó)家應(yīng)促進(jìn)各種形式的非基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，以滿足居民不同層次、多樣化的健康需求。

4 結(jié)語(yǔ)

從印度醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的特點(diǎn)可以看出，盡管其體系也存在一些問(wèn)題，但于我國(guó)當(dāng)前國(guó)情確有可借鑒之處。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系經(jīng)過(guò)近年的改革與發(fā)展，取得諸多成效，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋，公共衛(wèi)生基本均等化，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本完善，公立醫(yī)院及支付制度的改革也已在部分地區(qū)、醫(yī)院進(jìn)行探索。相信，中國(guó)在改革開放的過(guò)程中可以根據(jù)我國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，廣泛借鑒東西方各國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)，更快更好地建立符合我國(guó)國(guó)情、獨(dú)具特色的醫(yī)療衛(wèi)生體系，不斷提高居民的健康水平。