雙胎妊娠之一胎死宮內期待治療12例分析

余 江

(勝利油田中心醫院，山東東營257034)

妊娠中晚期雙胎之一死亡對存活胎兒和母親的影響是臨床十分關注的問題［1～3］?，F將我院1998年1月～2012年6月收治的12例雙胎之一胎死宮內病例進行分析，以提高該病的治療水平。

臨床資料:1998年1月～2012年6月，我院累計分娩雙胎妊娠428例，其中一胎宮內死亡者12例，占雙胎妊娠的2．8%。初產婦11例，經產婦1例，產婦年齡22～36歲，平均27．5歲。自然受孕8例，IVF-ET受孕4例。12例均于產前檢查時B超發現雙胎妊娠之一胎死宮內。確診孕周16～39周。12例患者中有2例足月(37～39周)時發現雙胎一胎胎死宮內，立即行剖宮產，有1例難免流產，保胎治療無效而分娩，1例子癇前期重度孕26周引產。余均給予期待治療，期間除對孕婦常規產前檢查外，在期待治療過程中，每周監測母體的凝血功能，包括凝血酶原時間、纖維蛋白原、出凝血時間，D-二聚體、血紅蛋白、血小板計數，均無異常表現，未應用抗凝治療。每2～4周進行B超檢查以了解宮內存活胎兒的宮內情況，盡量延長胎齡。結果期待治療時間最短為2 d，最長154 d，28周前發現1胎宮內死亡6例，平均期待治療72．3 d后終止妊娠，28周后發現1胎宮內死亡6例，平均期待治療11．8 d后終止妊娠。順產4例，剖宮產7例，26周難免流產1例。并發癥有重度子癇前期3例，妊娠期糖尿病2例，胎膜早被1列。新生兒體質量1 200～3 300 g。新生兒出生1 min Apgar評分為5～7分2例，其余均＞7分。足月兒4例，早產兒6例。對于＞35周且體質量＞2 500 g的新生兒，均在產科病房觀察，新生兒體質量＜2 500 g者均轉入新生兒重癥監護病房。胎兒死亡原因為臍帶因素6例，其中臍帶扭轉4例，臍帶繞身2例;胎盤因素3例，為帆狀胎盤及胎盤梗死;胎兒畸形2例;原因不詳2例。

討論:雙胎妊娠之一胎死宮內是一種少見的妊娠并發癥，發病率為 0．54% ～6．8%［4］。B 超檢查的廣泛應用為確診雙胎之一胎死宮內提供了可靠依據。雙胎之一胎死宮內的原因主要為臍帶因素和胎盤因素。臍帶扭轉，臍帶根部變細狹窄、臍帶過短、臍帶打結等可造成胎兒血液循環中斷，從而導致胎兒死亡。另外臍帶血管附著異常、臍帶血管畸形亦可引起胎兒—胎盤循環受損導致胎兒宮內死亡。雙胎妊娠之一胎死宮內病例中妊娠并發癥較多，早產、子癇前期和妊娠期糖尿病是最常見的并發癥，與張愛英［5］的報道略有不同。尤其是子癇前期引起胎盤缺血缺氧，胎盤梗死可導致一胎胎死宮內，處理過程中要權衡宮內存活胎兒生長情況及孕婦狀況選擇合適的時機終止妊娠。

通常的觀點認為出現雙胎之一胎死宮內，應盡快終止妊娠，因為雙胎妊娠一胎死亡后死胎中的凝血活酶可以經雙胎間的吻合血管進入存活胎兒引起栓塞，存活胎兒發生腦障礙的危險增加，宮內死胎滯留過久，母體亦會發生“死胎滯留綜合征”。本研究期待治療的病例中從確診一胎死亡到終止妊娠最長時間間隔154 d，期待治療時間2～152 d，分娩早產兒6例，其阿氏評分與足月兒有明顯差別，因此采用期待治療延長胎兒宮內生長時間，促進各臟器成熟，減少早產及低體質量兒的出生，是一種提高新生兒質量的有效措施，與王紅等［6］的研究相符。本研究在期待治療過程中定期檢查未發現母體凝血功能障礙，可見在保證母親安全的前提下適當延長孕周可以改善圍產兒結局，對于雙胎之一胎死宮內的孕婦，期待治療是一種可行的方法。

［1］史曉寧．雙胎妊娠一胎胎死宮內的研究進展［J］．吉林醫學，2013，34(16):142-144．

［2］楊蕊，喬杰．雙胎妊娠一胎胎死宮內的病因、診斷及臨床處理綜述［J］．中國優生與遺傳雜志，2009，17(1):112-114．

［3］劉小華．雙胎妊娠一胎宮內死亡25例分析及期待治療［J］．首都醫藥，2010，(24):11-12．

［4］ Goldberger SB，Rosen DJ，Shulman A，et al．Conservative approach to multiple pregnancy with intrauterine fetal death of one or more fetuses［J］．Int J Gynaecol Obstet，1991，34(4):367-372．

［5］張愛英．雙胎妊娠圍生期處理與圍生兒分析［J］．實用全科醫學，2007，5(8):685-686．

［6］王紅，王晨紅，吳若松．多胎妊娠晚期一胎死亡后的期待治療［J］．中國實用婦科與產科雜志，2004，20(1):51-52．