老年肺癌的微創外科治療

王群

肺癌是對健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，發病率和死亡率都高居所有惡性腫瘤的第一位［1］。隨著患者年齡增大，肺癌發病率和死亡率也急劇升高。據世界衛生組織統計，2008年世界范圍內不同年齡段老年人群肺癌發病率分別為:60～64歲為96.5/10萬，65～69歲為140.2/10萬，70～74歲為187.9/10萬，≥75歲為222.8/10萬;而死亡率分別為:60～64歲為76.5/10萬，65～69歲為117.4/10萬，70～74歲為166.2/10萬，≥75歲為220.6/10萬。在目前多數關于肺癌的臨床研究中，患者的中位年齡都＞60歲［2-3］?？梢灶A見的是，隨著我國社會老齡化的逐漸加劇，老年肺癌患者數量將日益增多，所占比例也將更大。

近年來，盡管肺癌靶向藥物、立體定向放療等治療方法取得了極大的進展，但手術依然是Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期非小細胞肺癌患者的首選治療方法。老年患者往往存在心肺及其他系統的功能下降，且常伴隨有多種慢性疾病，這讓部分老年肺癌患者難以耐受手術，從而喪失了手術治療的機會。隨著年齡上升，肺癌患者手術死亡率和并發癥也都急劇上升［4］。與年輕肺癌患者相比，老年肺癌患者的治療不僅需要關注長期生存，同時保持相應的生活質量、減輕治療對生活的影響也尤為重要。這些因素讓微創治療成為老年肺癌患者的第一選擇。

1 微創手術治療

近10年來，隨著胸腔鏡手術經驗的積累以及腔鏡器械的發展，胸腔鏡肺葉切除術被國內外越來越多的學者所接受。胸腔鏡手術只需通過3個＜2 cm的胸壁切口就可以完成整個手術，與以往破壞胸廓的開胸手術相比，創傷大大減小，患者術后早期疼痛減輕，降低了術后心肺并發癥的發生，術后恢復得更快，并且對術后心肺功能的影響也大為減?。?，5-14］。2007年，前瞻性多中心Ⅱ期臨床研究(CALGB 39802)結果顯示127例接受全腔鏡肺葉切除術的臨床早期肺癌患者中，僅7.4%的患者出現嚴重并發癥，圍手術期死亡率為2.7%，從而逐步奠定了胸腔鏡下肺葉切除術在肺癌治療中的地位。而且由于胸腔鏡肺葉切除術對患者免疫功能能破壞較少，在理論上也保留了更多的自身抗腫瘤能力［15-16］。我科的生存數據顯示胸腔鏡下的肺癌根治術5年生存率為76.9%，不差于甚至優于同一時期其他接受開放手術的患者，眾多其他研究也得出了類似的結論［9-11］。而一項專門針對＞80歲老年肺癌患者的回顧性研究結果顯示，胸腔鏡手術患者的5年生存率甚至優于開胸手術患者［17］。

“微創”是涵蓋于整個手術過程的理念，在全腔鏡下完成非小細胞肺癌的根治手術基礎上，如何依據患者年齡及影像學表現實施個體化微創手術治療，是近年來非小細胞肺癌手術治療的焦點。目前，隨著增齡、早期小肺癌患者的日益增多，在切口微創化的前提下，肺組織切除范圍微創化及淋巴結清掃范圍微創化的概念也被越來越多的學者所重視。

對于老年患者而言，肺組織切除范圍的微創化——肺段切除術，可以在切除腫瘤的同時，盡可能多地保留患者肺功能儲備，提高患者術后生活質量。以往的回顧性研究顯示對于不能耐受肺葉切除的小肺癌(腫瘤直徑≤2 cm)患者，實施妥協性的肺段切除術，在確保手術安全的前提下，可以獲得不亞于肺葉切除的手術療效［13，18-22］。因此，近年來國內外多個非小細胞肺癌臨床實踐指南中均指出，對于腫瘤直徑≤2 cm外周型結節且符合以下至少一項(組織學類型為原位腺癌、CT顯示毛玻璃樣變≥50%或影像學隨訪檢查證實腫瘤倍增時間≥400 d)的患者，可以實施意向性的亞肺葉切除術(優先考慮肺段切除術)。亞肺葉切除術與肺葉切除術相比，對患者心肺功能影響更?。?2-23］。Martin-Ucar等［23］的病例對照研究表示，肺段切除術患者術后1秒用力呼氣容積(FEV1)平均較術前提高12%，而肺葉切除術患者術后FEV1平均較術前降低12%。因此對于身體基礎條件較差的老年患者，亞肺葉切除術更為理想。

系統性淋巴結清掃是當今非小細胞肺癌根治性手術的標準淋巴結清掃方式。但對于腫瘤直徑＜2 cm的小肺癌來講，真正發生縱隔淋巴結轉移的概率＜10%［24］。對于CT表現為毛玻璃樣變的非小細胞肺癌而言，其縱隔淋巴結轉移的概率更低。因此對于這些患者，僅需清掃病變所在肺葉相關淋巴回流區域的淋巴結，即選擇性淋巴結清掃。選擇性淋巴結清掃縮小了淋巴結的清掃范圍，因此也大大減少了淋巴結清掃所致的相關并發癥［25-27］。我科的數據顯示對于老年患者及心肺功能較差的患者而言，接受系統性淋巴結清掃的患者其5年生存率為65.9%，而接受選擇性淋巴結清掃的患者其5年生存率為61.9%，兩者并無明顯差異［28］。

2 其他治療方式

對于因明顯心血管風險、肺功能很差或患有其他嚴重合并癥而難以耐受亞肺葉切除術的患者，射頻消融術及立體定向放療也可以作為治療選擇之一。Hiraki等［29］研究顯示，Ⅰ期非小細胞肺癌射頻消融后3年的腫瘤局部控制率為63%，3年的總生存率和癌特異性生存率分別為84%和83%。Simon等［30］的研究顯示，1、2、3、4、5年的生存率分別為78%、57%、36%、27%、27%，1、2、3、4、5年的局部腫瘤無進展率分別為83%、64%、57%、47%、47%，而對于＜3 cm的腫瘤治療效果明顯好于腫瘤＞3 cm的病人。但其總的30 d死亡率也達到3.9%，其中2.6%和治療相關。Zhu等［31］在一項系統性回顧研究中指出，射頻消融治療Ⅰ期非小細胞肺癌的局部復發率為3%～38.1%，平均疾病無進展時間為15.0～26.7月，3年生存率為15%～46%。常規射頻消融術在CT引導下進行，而近年來胸腔鏡射頻消融術也越來越多地被應用。胸腔鏡射頻消融術較CT引導下射頻消融術存在許多優點:對于術前未確診的患者，可經胸腔鏡下獲取病理診斷，探查的同時進行射頻消融治療;胸腔鏡下治療過程直觀，定位確切，避免了CT引導時經常存在的呼吸運動和偽影等的影響;當射頻消融時出現出血或漏氣等情況時，可在胸腔鏡下及時處理，極大地減少了血胸、氣胸等并發癥的發生。研究表明，胸腔鏡射頻消融術圍手術期各項指標與胸腔鏡肺楔形切除術無顯著差異，生存率與CT引導下射頻消融術相仿［32-35］?？偟恼f來，胸腔鏡射頻消融術安全性高，病人耐受性好，可操作性強，短期療效顯著，對于無法接受手術的老年Ⅰ期非小細胞肺癌患者是個合適的選擇。

對于不可手術的Ⅰ期非小細胞肺癌，體部立體定向放療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)正越來越受到重視。這一技術通過一套立體定向坐標系統精確定位腫瘤區域，通過多個共面或非共面野分數次給出較高放射劑量。SBRT有局部控制率高、急性毒性小和提高整體生存率等優點。Onishi等［36］對全日本的13個中心的SBRT治療結果進行了回顧性分析發現，對于Ⅰ期的非小細胞肺癌，當患者接受≥100 Gy的生物等效劑量時，5年精確局部控制率高達84%，然而當患者接受＜100 Gy的等效生物劑量時，其局部控制率僅為37%?？墒中g治療的患者在予以高劑量SBRT治療后，總生存率達73%，甚至可以與傳統手術的結果相比較。多個研究發現，肺部SBRT在治療Ⅰ期非小細胞肺癌患者中的局部控制率可高達84.3%～99.7%［36-38］。其中 Timmerman等［37］在一項前瞻性的研究中發現，SBRT對原發非小細胞肺癌的3年控制率和局部控制率分別為97%和91%。Baumann等［38］應用 SBRT 治療無法手術治療的Ⅱ期肺癌患者，其3年局部控制率達92%，而在腫瘤＜3 cm的患者也取得很好的臨床療效。不過，多個研究表明，SBRT治療后的Ⅰ期非小細胞肺癌的患者遠處轉移的發生率仍較高［36-38］，因而，目前SBRT更適合于無法接受手術的Ⅰ期非小細胞肺癌患者。目前正在進行的前瞻性研究主要目的是確定不能手術切除患者的最佳SBRT治療方案以及在可以手術切除患者中SBRT所扮演的角色。

3 總結

隨著老齡化社會的加劇，我國的老年肺癌患者數量也將日益增多。微創治療包含胸腔鏡肺葉切除術、胸腔鏡亞肺葉切除術、射頻消融術和SBRT等，以其種種優點，將在老年肺癌的治療中起著越來越重要的作用。

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