股骨頸最小橫截面積對老年人股骨頸骨折治療和愈后的影響

夏鐵成 王明昊 郝建學 蘇旻罡 常志 李軍 劉鎖利 萬建設

股骨頸骨折治療方法的選擇多根據患者的年齡、身體健康狀況、骨折類型、股質量等4 個方面綜合考慮［1］。治療的目的首先是要盡早進行功能鍛煉，避免臥床時間過長;繼而是恢復肢體的功能。目前臨床治療上治療股骨頸骨折的治療方法大略有非手術治療、內固定治療以及人工關節置換術等，繼而根據不同的股骨頸骨折類型選擇合適的治療方法，估計骨折治療的愈后。非手術治療目前僅僅用于骨折移位不明顯或者有手術禁忌證的危重患者，因其需要長期臥床，骨折愈合率亦相對較低，易出現相應的并發癥，現應用已越來越少，目前多主張手術治療。選用何種手術治療方式的前提是要對股骨頸骨折的情況進行正確的分型，目前最常用的股骨頸骨折分型為Garden 分型和按解剖部位分型，但是在臨床上常常出現骨科醫生對同一骨折的分型并不完全相同。為此本文探討在骨折形態上分析股骨頸骨折的類型，分析可行的術式，確定更加適合的治療方案，進而達到明顯減少患者并發癥，提高老年人生活質量的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在本科室2002 ～2012年的股骨頸骨折患者中，運用形態分析法，選取首次股骨頸骨折的患者268 例，骨折類型皆為Garden Ⅰ或Ⅱ型，按照解剖部位都是基底型(93 例)和頸中型(175 例)，無粉碎性骨折，傷前髖關節功能正常。按照股骨頸橫截面積的大小進行分組，A 組115 例，為股骨頸橫截面積≤500 mm2的患者，B 組153 例，為股骨頸橫截面積≥900 mm2的患者。固定股骨頸骨折的單根加壓螺紋釘直徑多為7

mm，則其橫面積為38.5 mm2。在固定最小橫截面積為1109.0 mm2(本文最大值)的股骨頸骨折時，加壓螺紋釘占股骨頸橫截面為3.47%，而在固定最小橫截面積為377.0 mm2(本文最小值)的股骨頸骨折時，則要占到10.20%。可見相同直徑的內固定物在較細的股骨頸中與在較粗的股骨頸中相比，就要顯得粗大的多，從而對骨質破壞的相對程度相差很大。1.2 測量方法 本院早先隨機選取的115 名股骨頸骨折患者首先測量身高，再應用CT(島津SCT4800-TF)對患者雙側髖關節進行掃描。股骨頸橫徑最窄處做垂直于股骨頸縱軸的橫斷掃描，即得出股骨頸橫截面積。將所得股骨頸橫截面積與身高進行回歸與相關分析，得出股骨頸最小橫截面積y 與成人身高x 的直線回歸方程y =－1144.60 +11.25x。本實驗268 例患者直線回歸方程計算結果與實際CT 計算結果相符。

1.3 治療方法 完善各項檢查后，對2組患者皆采用最成熟的空心加壓螺釘內固定法:在C 臂X 線機監視下，閉合復位后先用3 枚克氏針通過骨折線固定，C 臂下檢查骨折端解剖復位，克氏針位置正確，再通過克氏針用空心加壓螺釘固定，退出克氏針。

1.4 研究內容 比較2 組病人在術后下地時間、骨不連、股骨頭無菌性壞死等并發癥的發生率和手術翻修率上的差異，術后關節功能評價采用Harris［2］評分系統，隨訪時間＞1 年。90 ～100 分為優，80～89 分為良，70 ～79 分為中，＜70 分為差。

1.5 統計學分析 采用SPSS 統計學軟件進行統計分析。組間計量資料比較采用+檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 男患者112例，年齡62 ～80 歲，平均(71 ±9)歲，女患者156 例，年齡60 ～78 歲，平均(69 ±9)歲，身高(162.8 ±9.7)cm。平均股骨頸直徑男:(3.72 ±0.69)cm，女:(3.23±0.36)cm。

2.2 身高與股骨頸最小橫截面積的關系 2 者的直線回歸方程為:y =－1144.60 +11.25x，相關系數r =0.6716，回歸系數的95% 可信區間為11.25 ±4.08。對所得方程行方差分析，F =31.22，P ＜0.01，故可認為股骨頸最小橫截面積與身高之間存在的直線關系。對相關系數行t 檢驗，t =5.588，P ＜0.01，故可以認為身高與股骨頸最小橫截面積間呈正的直線關系。

2.3 術后并發癥情況 A 組中有11 例出現術后骨折不愈合，14 例發生股骨頭缺血性壞死，25 例全都再次手術治療均采用全髖置換術，并發癥發生率21.7%;B 組中3 例手術1 年內發生股骨頭缺血性壞死，二次手術全部選擇全髖置換術，并發癥發生率1.96%。

2.4 術后1 年的功能評價 采用Harris評分標準，A 組優良率為47.8%，B 組優良率為78.4%。內固定B 組結果好于A組，2 組差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者隨訪年后的Harris 評分結果比較(n)

3 討論

3.1 老年股骨頸骨折治療的意義和方法的選擇 國外Pick［3］對股骨頸中部的測量結果為:縱徑23 ～40 mm，平均32.9 mm;橫徑19 ～33 mm，平均25.8 mm。本研究測量的是股骨頸最小橫截面積，比單純測量縱徑及橫徑更能代表股骨頸的粗細程度。目前，特別是對＞60 歲的老人來說，股骨頸骨折是臨床最常見的骨折之一，約占全身骨折的3.58%，占髖骨骨折的54%［4］。股骨頸骨折后，僅骨折遠端有血供生長新骨，而頭端缺血，需依靠骨折復位后股骨頸新生血管進入股骨頭，使之復活并新生骨。在骨折愈合過程中，相對粗大的內固定物對爬行血管的阻擋范圍大，必然會影響股骨頭部血供的恢復，進而影響骨折的愈合，極易發生骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發癥，同時老年患者常易伴有并發癥，致殘率及死亡率都較高，繼而給家庭和社會帶來極大的負擔。據統計，髖部骨折占骨質疏松骨折的第2 位，其中50%的髖部骨折的存活者永久性致殘，一年內死亡率超過24%［5］。

然而對首次股骨頸骨折的老年患者，是采用內固定方法治療還是人工關節置換，學界目前仍有爭議。吉勇等［6］認為對Garden Ⅰ～Ⅱ型患者應應用空心加壓螺紋釘內固定治療，而對Garden Ⅲ～Ⅳ型或頭下型陳舊性骨折應行人工關節置換術;而Probe 等［7］研究認為，對年齡為60 ～80 歲的Garden Ⅰ～Ⅱ型患者也可行人工關節置換術，但應根據骨折穩定性、伴發損傷程度及一般健康狀況等謹慎選擇治療方式;Bhandari 等［9］綜合298 位骨科醫生的意見調查發現，大部分骨科醫生主張對較年輕患者(＜50 歲)采用內固定治療方式，對老年患者(＞70歲)選用關節置換術，如果＞70 歲的老年患者其骨折無移位，亦可以選擇松質骨螺釘內固定［10］。

3. 2 估算股骨頸最小橫截面積在臨床上的意義 通過我們的調查發現，成人的股骨頸橫截面積大小有很大差別，必須引起骨科醫生們的注意，特別是要對股骨頸骨折的患者選擇手術方式時，不僅要考慮到患者機體耐受程度和經濟能力，股骨頸橫截面積也不能忽視。在股骨頸骨折內固定手術原則中除了要保證固定牢固之外，還要選擇體積盡可能小的內固定物。同樣的內固定物，對不同粗細的股骨頸來說其破壞程度將有很大差別。本文搜集的股骨頸最小橫截面積數據中，最小值為377.0 mm2，最大值為1109.0 mm2。而1 根加壓螺紋釘的橫截面積為38.5 mm2，3 根就是115.5 mm2，在固定這2 例股骨頸骨折患者時，固定物分別占到其股骨頸最小橫截面積的30.6%和10.4%，2 者相比可見同樣的內固定物對股骨頸破壞的區別之大，股骨頸骨折患者內固定術后極易發生骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發癥，而相對粗大的內固定物對新生血管爬行的阻擋范圍更大，必然影響股骨頭血供，進而影響骨折愈合，由此帶來很高的二次手術率。

綜上所述，股骨頸最小橫截面積較小的患者其術后功能恢復差、二次手術率更高。對于無移位股骨頸骨折(Garden Ⅰ～Ⅱ型)，內固定仍是最佳方案，可早期讓患者活動，并明顯降低死亡率，然而對于股骨頸最小橫截面積＜500 mm2的患者來說，根據年齡、身體狀態及預期壽命等因素［11］，建議首選半髖或全髖關節置換，可明顯減少二次手術率。

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