磁共振成像在頸部腫大淋巴結性質判斷中的應用現狀

許 楠，廖承德，楊亞英

(1 昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明 650032;2 昆明醫科大學第三附屬醫院)

頸部淋巴結腫大較為常見，其可能原因包括淋巴結轉移瘤、淋巴瘤及淋巴結炎性增生等，臨床鑒別困難。近年來隨著磁共振成像方法和技術的快速發展，其在判斷頸部淋巴結腫大性質中的應用日益增多，優勢也逐漸凸顯。現將磁共振成像在頸部腫大淋巴結性質判斷中的應用現狀綜述如下。

1 磁共振擴散加權成像(DWI)

DWI可檢出的淋巴結最小直徑為4 mm［1］。很多研究［1～6］都認為淋巴結轉移瘤的表觀擴散系數值(ADC)低于良性淋巴結，而淋巴瘤最低。淋巴結轉移瘤ADC值減低的原因是腫瘤細胞密度大、腫瘤細胞細胞核/細胞質高、含大量大分子蛋白、細胞內外間隙小［6］等;角質化和癌周正常淋巴結增生反應減低了細胞間隙，也會限制擴散［4］。良性淋巴結的細胞密度低，細胞核/細胞質比例小，細胞內外間隙均高于惡性細胞，因而ADC值較高［6］。

有學者測量了鱗癌轉移性淋巴結壞死部分的ADC值，結果均較高，分別為 1.96×10-3mm2/s、1.905 × 10-3mm2/s 及 2.02 × 10-3mm2/s［2，3］。Zhang等測量結核壞死部分ADC值低于轉移淋巴結。Sumi等研究發現22%淋巴瘤病灶內部出現壞死，ADC 值低，為1.091×10-3mm2/s。因此測量壞死部分ADC值可能有助于鑒別腫大淋巴結性質。研究發現，鱗癌轉移淋巴結和淋巴瘤中淋巴結壞死部分ADC值存在差異，原因可能是:①細胞外液和細胞內液的比例不同。鱗癌轉移性淋巴結一般為液化性壞死，細胞外液明顯增加，ADC值升高［3］;相反，淋巴瘤的細胞死亡方式為細胞凋亡，細胞膜一段時間內仍完整，阻止其細胞內容物向細胞外間隙釋放，隨后凋亡細胞被巨噬細胞吞噬作用引起炎性反應［7］。②壞死機制不同。轉移性淋巴結壞死部分細胞密度減小、細胞外間隙增大，水分子可自由地穿過受損的細胞膜進入細胞內，故ADC值升高;而淋巴結內壞死部分蛋白成分高、液體黏性增大，水分子移動減少，故ADC值較低。

Lin等［8］認為 ADC值對于淋巴結性質的判斷沒有價值，其建議采用相對ADC值(rADC)。rADC值=病變ADC值/參照部位ADC值;其報道宮頸癌轉移淋巴結ADC值為0.83×10-3mm2/s，與正常淋巴結的0.75×10-3mm2/s相比差異無統計學意義，而轉移淋巴結rADC值為0.06，明顯低于正常淋巴結的0.21。在頭頸部，Vandecaveye 等［1］認為脊髓是最適合的參照物。Wilm等［9］卻認為脊髓會受到周圍骨質強烈的磁敏感影響，從而影響ADC值。rADC值是否有優勢及頭頸部參照部位的選擇值得進一步研究。

2 磁共振灌注成像(PWI)

PWI有動態磁敏感對比增強(DSC)、T1灌注和動脈自旋標記(ASL)三種方法［9］。淋巴結轉移要通過淋巴管和血管結構的重建過程，其結果為淋巴結內和周圍新生血管形成，PWI可以反映淋巴結轉移瘤中的血流動力學改變。Abedl-Razek等［11］報道DSC百分比有助于鑒別良惡性淋巴結，其鑒別淋巴瘤與轉移性淋巴結的敏感度、特異度分別為95%、91%。DSC的缺點在于空間分辨率低，磁敏感偽影大，測量值為相對值只能用于半定量分析［12］。

T1灌注原理與DSC一樣，但行DSC者當造影劑在細胞間隙滲出時，T2PWI信號會丟失，而T1灌注不會受此影響，可以更好地反映血管通透性［12］。

ASL是目前惟一的可以用于定量分析、不需要外源造影劑的非侵入性灌注技術，理論上可用于任何組織器官［13］。與 DSC和 T1PWI不同的是，ASL用氫原子作為內源性示蹤劑，被標記質子隨血流流入組織后磁化率發生改變，此過程可量化［14］。新發展的流動敏感交互式反轉恢復—真穩態進動快速成像序列(FAIR true FISP)，降低了圖像卷曲變形、減少了信號缺失，提供了毫米級空間分辨率以及足夠的信噪比［14］，用于頸部腫大淋巴結性質的判斷前景廣闊。

3 動態對比增強磁共振成像(DCE)

DCE可以反映微脈管系統和血管外細胞外間隙的狀況。Noworolski等［15］報道，轉移性淋巴結峰值時間長于非轉移淋巴結，而峰值強化、最大斜率低于非腫瘤淋巴結，淋巴結周圍實質的峰值強化、最大斜率明顯高于中央和整體，周圍的峰值時間長于整體。Jansen等［16］運用 DCE結合PET氧顯像對30例頭頸部鱗癌頸部淋巴結轉移患者研究得出，淋巴結含氧量與動態對比增強參數相關，缺氧淋巴結灌注減低，但Jansen沒有分析其他淋巴結病變的含氧量與DCE參數的關系，這方面值得進一步研究。Asaumi等［17］對30例頭頸部鱗癌、8例淋巴瘤17個病灶進行DCE研究得出，淋巴瘤的峰值時間高于鱗癌，而最大強化指數低于鱗癌，時間信號曲線14個為速升速降型，3個為速升平臺緩降型，而鱗癌均為速升速降型。然而Lee等［18］認為鱗癌與淋巴瘤之間的動態增強參數沒有差異。頭頸部腫瘤的DCE研究較少，還需要進一步研究。Yuan等［19］將動態增強數據轉換成彩色編碼圖來鑒別正常組織、淋巴結及腫瘤，五種顏色對應五種TIC參數:紅色代表達到最大強化后迅速下降，棕色代表程度相當的快速流入和流出，黃色代表快速流入至平穩后下降，綠色代表快速流入流出、流入程度快于流出，藍色代表持續緩慢上升。23例頭頸部鱗癌患者中發現15個轉移性淋巴結，其中黃色6個，綠色5個，藍色4個。雖然簡明，但其在區別腫瘤與正常組織間有重疊。另外，關于ROI的劃定一直是困擾，劃定ROI具有主觀性，尤其在小的、不規則的病灶可能把非淋巴結組織包括，這個問題也有待解決［19］。

4 磁共振波譜(MRS)

Bisdas等［20］研究表明，轉移性淋巴結的Cho/Cr高于良性，原因可能為惡性組織磷脂代謝提高，從而引起高水平的磷酸膽堿和總膽堿代謝［21］，但是否與Cr減低有關尚不清楚。最近 Korteweg等［22］應用7T1H-MRI對乳腺癌腋窩轉移淋巴結進行體外研究，發現6組脂質共振峰，原因可能為轉移性淋巴結包含有不飽和脂肪酸，脂質與惡性組織相關，其相位移動可被MRS檢測［23，24］。淋巴結的脂質成分明顯高于膽堿，因此可作為一種潛在的標記物用于活體測量。目前頭頸部MRS的圖像質量、頻譜分辨率還不令人滿意，而且掃描時間過長部分患者不能配合［24］。

5 磁共振淋巴造影

超順磁性氧化鐵顆粒注射后，被網狀內皮系統吞噬，主要為巨噬細胞。正常淋巴結及具有正常功能的炎性淋巴結攝取后由于鐵顆粒沉積引起磁化率改變、T2馳豫時間縮短，T2信號減低。而轉移性淋巴結喪失了正常的吞噬機制，信號不會減低，有別于良性淋巴結。盡管超小型超順磁氧化鐵顆粒增強磁共振成像(USPIO)提高了診斷率，但其同時有很多缺點。炎性淋巴結有時會對USPIO的攝取減少，造成假陽性結果，而微轉移則會出現假陰性結果。

淋巴造影檢查耗時較長，USPIO通常要求增強前掃描一次，增強24～36 h后再掃一次。最近有學者認為USPIO檢查過程可以簡化，即增強后掃描一次即可。其缺點主要為:USPIO對大多數原發腫瘤的診斷意義不大，所以可能還需另外一種造影劑，如此會增加醫療費用，而且兩種造影劑之間是否會相互影響尚不清楚;其次是不良反應問題，雖然USPIO有很好的耐受性，一般為輕、中度的不良反應且持續時間短，但其不良反應問題仍不容忽視。因此，目前USPIO仍沒有得到北美和歐洲監管機構的認可。

［1］Vandecaveye V，De Keyzer F，Vander Poorten V，et al.Head and neck squamous cell carcinoma:value of diffusion weighted MR imaging for nodal staging［J］.Radiology，2009，251(1):134-146.

［2］Abdel Razek AA，Soliman NY，Elkhamary S，et al.Role of diffusion-weighted MR imaging incervical lymphadenopathy［J］.Eur Radiol，2006，16(7):1468-1477.

［3］Sumi M，Nakamura T.Diagnostic importance of focal defects in the apparent diffusion Coefficient-based differentiation between lymphoma and squamous cell carcinoma nodes in the neck［J］.Eur Radiol，2009，19(4):975-981.

［4］Perrone A ，Guerrisi P，Izzo L，et al.Diffusion-weighted MRI in cervical lymph nodes:Differentiation between benign and malignant lesions［J］.Eur J Radiol，2011，77(2):281-286.

［5］Wu L，Cao Y，Liao C，et al.Diagnostic performance of USPIO-enhanced MRI for lymph-node metastases in different body regions:a meta-analysis［J］.Eur J Radiol，2011，80(2):582-589.

［6］Wang J，Takashima S，Takayama F，et al.Head and neck lesions:characterization with diffusion-weighted echo-planar MR imaging［J］.Radiology，2001，220(3):621-630.

［7］Shacter E，Williams JA，Hinson RM，et al.Oxidative stress interferes with cancer chemotherapy:inhibition of lymphoma cell apoptosis and phagocytosis［J］.Blood，2000，96(1):307-313.

［8］Lin G，Ho KC，Wang JJ，et al.Detection of lymph node metastasis in cervical and uterine cancers by diffusion-weighted magnetic reso-nance imaging at 3T［J］.J Magn Reson Imaging，2008，28(1):128-135.

［9］Wilm BJ，Svensson J，Henning A，et al.Reduced field-of-view MRI using outer volume suppression for spinal cord diffusion imaging［J］.Magn Reson Med，2007，57(3):625-630.

［10］Steven Sourbron.Technical aspects of MR perfusion［J］.Eur J Radiol，2010，76(3):304-313.

［11］Abdel-Razek AA，Gaballa G.Role of perfusion magnetic resonance imaging in cervical lymphadenopathy［J］.J Comput Assist Tomo，2011，35(1):21-25.

［12］Sourbron S.Technical aspects of MR perfusion［J］.Eur J Radiol，2010，76(3):304-313.

［13］Martirosian P，Boss A，Schraml C，et al.Magnetic resonance perfusion imaging without contrast media［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2010，37(1):52-64.

［14］Schraml C，Martirosian P，Schwenzer NF，et al.FAIR true-FISP perfusion imaging of the thyroid gland［J］.J Magn Reson Imaging，2007，26(1):66-71.

［15］Noworolski SM，Fischbein NJ，Kaplan MJ，et al.Challenges in dynamic contrast-enhanced MR imaging of cervical lymph nodes to detect metastatic disease［J］.J Magn Reson Imaging，2003，17(4):455-462.

［16］Jansen JF，Schoder H，Lee NY，et al.Noninvasive assessment of tumor microenvironment using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging and 18F-fluoromisonidazole positron emission tomography imaging in neck nodal metastases［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，77(5):1403-1410.

［17］Asaumi J，Yanagi Y，Konouchi H，et al.Application of dynamic contrast-enhanced MRI to differentiate malignant lymphoma from squamous cell carcinoma in the head and neck［J］.Oral Oncol，2004，4(6):579-584.

［18］Lee FK，King AD，Ma BB，et al.Dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging(DCE-MRI)for differential diagnosis in head and neck cancers［J］.Eur J Radiol，2012，81(4):784-788.

［19］Yuan J，Chow SK，Yeung DK，et al.A five-colour colour-coded mapping method for DCE-MRI analysis of head and neck tumours［J］.Clin Radiol，2012，67(3):216-223.

［20］Bisdas S，Baghi M，Huebner，et al.In vivo proton MR spectroscopy of primary tumours，nodal and recurrent disease of the extracranial head and neck［J］.Eur Radiol，2007，17(1):251-257.

［21］Glunde K，Artemov D，Penet MF，et al.Magnetic resonance spectroscopy in metabolic and molecular imaging and diagnosis of cancer［J］.Chem Rev，2010，110(5):3043-3459.

［22］Korteweg MA，Veldhuis WB，Mali WP，et al.Investigation of Lipid Composition of Dissected Sentinel Lymph Nodes of Breast Cancer Patients by 7T Proton MR Spectroscopy［J］.J Magn Reson Imaging，2012，35(2):387-392.

［23］Zietkowski D，Davidson RL，Eykyn TR，et al.Detection of cancer in cervical tissue biopsies using mobile lipid resonances measured with diffusion-weighted(1)H magnetic resonance spectroscopy［J］.NMR Biomed，2010，23(4):382-390.

［24］Delikatny EJ，Chawla S，Leung DJ，et al.MR-visible lipids and the tumor microenvironment［J］.NMR Biomed，2011，24(6):592-611.