瑞替普酶、尿激酶治療急性下肢深靜脈血栓早期療效比較

隋守光，王世禮，施洪峰，肖 穎

(1勝利油田中心醫院，山東東營257034;2青島市膠州中心醫院)

急性下肢深靜脈血栓(ADVT)是血管外科常見病，其急性期中央型極易導致肺栓塞危及患者生命。導管溶栓術(CDT)目前較多的用于 ADVT［1，2］。瑞替普酶(rPA)是第三代溶栓藥物，是急性心肌梗死的常用溶栓藥物，但其用于 ADVT的報道較少。2008年5月～2012年8月，我們對40例ADVT患者分別采用rPA與UK行溶栓治療，探討二者治療ADVT的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年5月～2012年8月我院收治的ADVT患者40例，其中男22例、女18例，年齡26～65歲、平均41.5歲。所有患者均符合ADVT臨床診斷標準，均經超聲檢查證實。血栓發生部位:rPA組中央型12例，混合型8例，UK組中央型14例，混合型6例。血栓僅累及髂、股靜脈37例，累及股靜脈、腘靜脈3例。均為首次發病，病程7 d以內，本次治療前未作溶栓、抗凝及血液稀釋等治療。同時符合以下條件:無rPA、UK溶栓禁忌證;無對比劑過敏;患者或其家屬同意溶栓治療并簽字。將患者隨機分為瑞替普酶(rPA)組、尿激酶(UK)組各20例。兩組一般資料有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 濾器釋放 兩組均行CDT。CDT前行下腔靜脈濾器置入術:經健側穿刺股靜脈，行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈分叉部位，測量下腔靜脈直徑。如發現血栓累及下腔靜脈，改由右側頸內靜脈穿刺入路，用專用推送器將Cordis Trapease濾器置于腎靜脈與下腔靜脈分叉之間，使其頂端位于腎靜脈開口下0.5～1.0 cm處。

1.2.2 溶栓導管置入 血栓累及髂、股靜脈者選擇經患側腘靜脈超聲引導下穿刺插管，累及股靜脈、腘靜脈者經患側小隱靜脈切開穿刺插管。依據血栓范圍，選擇合適側孔長度段溶栓導管，將溶栓導管的側孔段埋入血栓遠心端內，導管末端連接微量泵。

1.2.3 溶栓 rPA組經溶栓導管持續泵入rPA，生理鹽水稀釋濃度不超過0.2 U/mL，灌注流率0.5 U/h，總量不超過 20 U，灌注時間不少于 24 h［3］。UK組經溶栓導管持續泵入UK，每次10萬～15萬U，于2 h內泵入，4～6次/d。兩組均同時予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，1次/12 h，輔以低分子右旋糖酐、血塞通等藥物;出院后繼續抗凝治療6～12個月。治療過程中監測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)及纖維蛋白原(FBG)。溶栓后12 h經導管行靜脈造影，以后每天經溶栓導管行靜脈造影，根據血栓溶解程度調整溶栓導管位置。

1.3 觀察項目

1.3.1 臨床療效 基本治愈:治療后患側肢體腫脹、疼痛完全或基本消失，皮膚色澤減輕或基本消失，與健側肢體對比肢體圍差＜1 cm，靜脈造影示靜脈完全通暢或通暢度＞80%;好轉:臨床癥狀改善，但肢體圍差＞1 cm;靜脈造影通暢度50% ～80%;無效:癥狀、體征及靜脈造影通暢度未達好轉標準。靜脈通暢度評估參考Porter等［4］提出的標準:靜脈完全通暢計0分，部分通暢計1分，不通暢計2分。

1.3.2 溶栓時間 根據造影表現，有下列情況之一者結束溶栓:①血栓完全溶解。②連續2次造影檢查血栓無明顯變化且FBG＜100 mg/dL。溶栓時間指從開始溶栓到結束溶栓的時間。

1.3.3 出血及過敏反應發生情況 有以下情況之一者認定為出血:出現肉眼血尿或尿液顏色加深;唾液或痰中帶血絲或咯血;置管處持續滲血。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0軟件，計量資料用ˉx±s表示，組間資料比較采用t檢驗，兩組率或構成比比較采用χ2檢驗。α=0.05。

2 結果

2.1 臨床療效 rPA組臨床治愈17例、好轉3例、無效0例，總有效率100%;UK組臨床治愈15例、好轉3例、無效2例，總有效率90%。兩組總有效率比較，P ＞0.05。

2.2 溶栓時間 rPA組結束溶栓時間為12 h內15例、36 h內3例，溶栓時間(20±1.5)h。UK 組結束溶栓為12 h內65例、36 h內10例、60 h內3例、72～96 h1例，溶栓時間(44±3.2)h。rPA組溶栓時間明顯短于 UK 組，P ＜0.01。

2.3 出血及過敏反應發生情況 rPA組及UK組出血發生率分別為20%(4/20)、15%(3/20)，P＞0.05;出血主要發生于穿刺部位、牙齦及泌尿道，經對癥處理后恢復;無內臟出血、顱內嚴重出血發生;兩組均未出現過敏反應。

3 討論

近年來，ADVT發病呈上升趨勢。ADVT是造成肺栓塞的主要原因，血栓形成后綜合征亦嚴重影響生活質量。CDT可增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，大大提高局部藥物濃度，縮短溶栓時間，提高溶栓效率，已成為治療ADVT的重要手段［2］。

關于溶栓前下腔靜脈濾器是否必須置入尚有爭議。Grossman等［5］認為在CDT期間發生明顯肺栓塞并不常見，下腔靜脈濾器置入術可不作為常規。Bjarnason等［6］認為若在充分抗凝治療下有肺栓塞復發病史或髂靜脈及下腔靜脈內存在游離的漂浮血栓時，應考慮置入濾器。本組造影發現5例存在漂浮性血栓，1例下腔靜脈濾器置入后血栓脫落堵塞濾器。我們曾遇2例周圍型ADVT患者住院抗凝治療期間發生肺梗死，遂急診行下腔靜脈濾器置入術，原因可能是患者下肢活動時肌肉收縮擠壓血栓脫落。鑒于肌肉收縮擠壓血栓以及溶栓時血栓崩解均可誘發血栓脫落而發生致死性肺梗死，我們認為CDT前行下腔靜脈濾器置入術是必要的。

CDT溶栓藥物以UK最為常用。UK對FBG具有較高的親和力和水解力，對纖維蛋白作用微弱，其特點是對新鮮血栓溶解迅速，無抗原性，不足之處是選擇性差，無靶向性，需連續多次給藥。rPA屬于第三代溶栓藥物，是rt-PA的缺失變構體，由于去除了與肝內滅活相關的部分結構，半衰期長，靜脈推注血漿半衰期13～16 min，并且具有很強的纖維蛋白選擇性，具有滲透性溶栓的優點，有利于藥物從外到內逐步將血栓完全溶解。朱康順等［7］應用UK報道一組病例，總有效率88.3%，溶栓時間平均47 h。本研究結果顯示，rPA組和UK組總有效率無顯著差異，但rPA組溶栓時間明顯短于UK組，即rPA溶栓起效迅速，較UK具有更好的時效性。

出血是CDT的主要并發癥，可發生在穿刺局部、后腹膜、骨骼肌、胃腸、泌尿系統等。殷敏毅等［8］報道一組病例出血發生率為15.2%，以穿刺點和泌尿系統為主，無顱腦并發癥和嚴重出血發生。本組出血癥狀輕微。rPA組出血發生率略高于UK組，可能與rPA半衰期較UK長、持續泵入給藥導致rPA體內呈一過性高濃度有關。值得強調的是FBG并不能預測出血［9］，本組出血患者FBG即在溶栓允許范圍之內。

本研究結果顯示，rPA與UK用于ADVT溶栓早期治療效果確切，且較為安全;但rPA起效迅速。

［1］黃曉鐘，梁衛，葉猛，等.導管直接溶栓治療下肢深靜脈血栓形成［J］.介入放射學雜志，2008，17(1):11-14.

［2］Hirsh J，Guyatt G，Albers GW，et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)［J］.Chest，2008，133(6 Suppl):110S-112S.

［3］Castaneda F，Li R，Young K，et al.Catheter-directed thrombolysis in deep venous thrombosis with use of reteplase:immediate results and complications from a pilot study［J］.J Vasc Interv Radiol，2002，13(6):577-580.

［4］Porter JM，Moneta GL.Reporting standards in venous disease:an update international consensus committee on chronic venous disease［J］.J Vasc Surg，1995，21(4):635-645.

［5］Grossman C，McPherson S.Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis［J］.AJR，1999，172(3):667-672.

［6］Bjarnason H，Kruse JR，Asinger DA，et al.Iliofemoral deep venous thrombosis:safety and efficacy outcome during 5 years of catheterdirected thrombolytic therapy［J］.J Vasc Interv Radiol，1997，8(3):405-418.

［7］朱康順，單鴻，李征，等.下肢深靜脈血栓局部溶栓的療效與影響因素［J］.介入放射學雜志，2001，10(5):264-267.

［8］殷敏毅，蔣米爾，李維敏，等.導管溶栓術治療急性下肢深靜脈血栓形成的早中期療效［J］.上海交通大學學報(醫學版)，2011，31(12):1741-1745.

［9］Semba CP，Weck S，Patapoff T，et al.Alteplase:stability and bioactivity after dilution in normal saline solution［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14(1):99-102.