氯胺酮相關性膀胱炎患者尿動力影像學特點分析

肖遠松，王 尉，曾京華，郭 飛，胡衛列

(1南方醫科大學附屬臨床醫學院，廣州軍區廣州總醫院，廣州510010;2解放軍第421醫院)

鹽酸氯胺酮是一種N-甲基-D-門冬氨酸受體非競爭性拮抗劑，常用于手術中的短效全身麻醉。近10年來，氯胺酮成為一種新型毒品(俗稱K粉)的主要成分。目前在亞洲，K粉已呈濫用趨勢，毒品中氯胺酮比重已達20%以上;沿海地區因使用K粉而到泌尿外科就診的患者明顯增加。2008年5月～2012年6月，我們收治56例氯胺酮相關性潰瘍性膀胱炎患者，現分析其影像尿動力學特征，探討下尿路功能性改變及對上尿路功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集了我院、解放軍157醫院、海軍421醫院就診的氯胺酮相關性潰瘍性膀胱炎患者56例，其中男39例、女17例，年齡17～34(23.0±3.4)歲。均符合國際疾病分類標準第10版(ICD-10)的診斷標準。患者吸食 K粉0.1～2.0 g/次，2～30次/周，吸食時間為4～72個月;均以鼻吸為主要吸食方式。

1.2 檢查方法 患者檢查前7天停服相關藥物，填寫5～7 d排尿日記。行泌尿系統超聲及X線影像學檢查，觀察儲尿及排尿時膀胱、尿道情況。采用Medtronic DUET LOGIC G/2型尿動力學檢查儀行尿動力學檢查。按國際尿控協會(ICS)尿動力學技術規范(GUP)［1］進行尿動力影像學檢查。患者采用坐或斜位，大腿放松并略向外展;將膀胱測壓導管為F6的雙腔導管，在體外置零后插入膀胱。直腸測壓導管為F6雙腔氣囊管。灌注液為30%泛影葡胺生理鹽水，灌注速度為25 mL/min。采用ICS大氣下恥骨聯合平面進行壓力調零的標準，測定尿流率、充盈期膀胱壓力、壓力—流率(包括初始尿意容量、急迫尿意容量、膀胱順應性、膀胱最大測壓容量、最大尿流率時逼尿肌壓力)及靜態尿道壓力。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件，數據以ˉx±s表示，率的比較采用t檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學表現 超聲檢查示出現不同程度上尿路損害性影像學改變者51例(91.1%)，其中雙腎盂輕度積水27例(52.9%)、中度積水21例(41.2%)、重度積水3例(5.9%)。同步影像尿流動力學檢查提示膀胱輸尿管返流20例(35.7%)，其中雙側18 例(32.1%)、單側 2 例(3.6%)，1 度14 例(70.0%)、2 度3 例(15.0%)、3 度2 例(10.0%)、4度1 例(5.0%)。

2.2 尿流率 行尿流率測定34例，其中男25例，最大尿流率為5 ～13(8.7 ±2.0)mL/s;女9 例，最大尿流率為8 ～20(13.6 ±4.2)mL/s。

2.3 充盈期膀胱壓力和壓力—流率 56例患者均有膀胱感覺過敏癥狀。初始尿意容量0～61(30.1±19.1)mL;急迫尿意容量 10 ～85(47.6 ±23.3)mL;膀胱最大測壓容量18～122(67.8±26.3)mL;膀胱順應性 5.5 ～23.4(13.8 ±7.7)mL/cm;殘余尿量0～6 mL;最大尿流率時逼尿肌壓力男性為40.4～74.8(56.1 ± 11.3)cmH2O、女性為 7.0 ～ 31.2(20.9±8.7)cmH2O。充盈期出現逼尿肌無抑制性收縮9例，排尿末期出現不可抑制收縮致排尿47例。

2.4 靜態尿道壓力 靜態最大尿道壓為男性為52.3 ～ 88.8(70.5 ± 7.4)cmH2O、女性為 50.2 ～80.3(67.5 ±12.7)cmH2O。

3 討論

氯胺酮作為K粉等新型毒品的主要成份，可導致上癮的癥狀，包括欣快感和興奮感;還可導致嚴重的不良反應，包括心跳呼吸增快、惡心嘔吐、驚厥、暫時性麻痹和幻覺，長期應用可出現神經系統、心血管、消化系統、泌尿系統等病變［2～4］。

Shahani等［5］首先報道長期吸食K粉可對泌尿系統產生損害，其發現約30%的吸食K粉者出現不同程度的下尿路癥狀，并將其稱為氯胺酮相關性潰瘍性膀胱炎。Muetzelfeld等［6］對90例氯胺酮濫用者進行調查，發現20%的吸食K粉者出現不同程度的下尿路癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、急迫性尿失禁和血尿。目前尚未見關于氯胺酮相關性膀胱炎尿流動力學的研究，尤其是影像學研究。分析本組患者的尿流動力學影像表現，有以下特點:①膀胱敏感度明顯增加，尤其是急性期患者，出現容量急劇減少、初始尿意感持續存在，膀胱容量僅10 mL時即出現急迫尿意感，甚至出現恥骨上區劇烈疼痛，患者極度痛苦，每小時排尿5～8次，夜尿10余次;②膀胱有效容量、膀胱最大容量明顯減少，最少僅10 mL，平均容量67.8 mL;③伴隨膀胱功能容量下降;膀胱順應性逐漸下降，甚至出現膀胱壁增厚、膀胱攣縮;④大部分出現不同程度的雙腎積水、輸尿管擴張;⑤35.7%的患者同時伴有雙側膀胱輸尿管反流或單側膀胱輸尿管反流。

氯胺酮導致泌尿系損傷的原因尚不清楚。有報道吸食K粉者尿液中檢測到高濃度的氯胺酮、去甲氯胺酮、羥基化去甲氯胺酮，認為氯胺酮和其活性代謝產物能在尿液中聚集并引起顯著的尿路刺激癥狀［7～9］;但目前仍缺乏足夠證據證明氯胺酮活性代謝產物可促進膀胱潰瘍形成。目前已證實氯胺酮可對肝臟、腎臟造成損害，幾乎所有過量應用氯胺酮者均出現肝功能異常，長期高劑量吸食K粉可能對腎乳頭髓質間質細胞產生不可逆的毒性作用，導致腎乳頭壞死，引起腎功能不全。但亦有作者［10，11］認為氯胺酮具有抗炎作用，可抑制炎性因子釋放，減輕炎性反應，對過度炎性反應過程的促炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8有抑制作用，且可刺激淋巴細胞產生IL-4、IL-10等主要抗炎性介質。因此氯胺酮詳細的致病機制有待進一步研究。

本研究發現，患者下尿路損害較上尿路損害出現的更早、更嚴重，但其機理不明。分析本研究資料，導致嚴重下尿路功能障礙的因素包括:膀胱功能容量下降、低順應性、膀胱內高壓、膀胱輸尿管返流。除去吸食氯胺酮可能對腎乳頭髓質間質細胞產生不可逆的毒性作用，嚴重的下尿路功能障礙也可能是導致上尿路功能損害主要因素之一，因此在治療氯胺酮相關性潰瘍性膀胱炎時，應首先以保護上尿路功能為基礎，其次才是改善下尿路癥狀及生活質量，且需要長期隨訪觀察腎功能變化。

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