外因誘發椎動脈破裂致蛛網膜下腔出血死亡1例

劉江鶴，張洪偉，謝連軍

1 案例報告

1.1一般資料馬某，男，26歲，酒后與人發生糾紛，傷后被送往醫院，經搶救無效而死亡。

1.2尸體檢驗①尸表檢驗: 尸長185 cm，發育正常，尸斑呈暗紅色，存在于身體背部等低下未受壓部位，指壓稍褪色。尸僵存在于全身各大關節。雙眼角膜清晰, 雙眼瞼結膜充血明顯，雙側瞳孔等大等圓，直徑均為0.6 cm。左眉弓外上方有2 cm×0.5 cm的表皮擦傷；自左眼外眥外側經左顴弓外側，至左鼻翼下有11 cm×3.6 cm的表皮擦傷；右眉弓上方有1.2 cm×0.5 cm的表皮擦傷;右眼外眥及顴弓處有3 cm×2 cm的表皮擦傷；右顴弓后3 cm處有0.2 cm×0.2 cm、0.8 cm×0.2 cm兩處表皮擦傷；上唇口腔內黏膜有3.5 cm×4 cm的淤血；下唇口腔內黏膜有4 cm×3 cm的淤血。②解剖檢驗:左側顳肌有7 cm×6 cm范圍的出血，右側顳肌有3 cm×2.5 cm范圍的出血。枕部左側有1.5 cm×0.6 cm的皮下出血，枕部右側有5.5 cm×3.5 cm的皮下出血。打開顱腔見：左側顳葉有13 cm×6 cm范圍的蛛網膜下腔出血，右側顳葉有14 cm×8 cm的蛛網膜下腔出血，額葉有9 cm×6 cm的蛛網膜下腔出血，腦干前、腦底部及雙側顳葉、額葉底部有20 cm×10 cm×0.6 cm的蛛網膜下腔積血。顱底未見損傷。胸腹部：心臟外膜及肺臟漿膜表面有點狀出血，左右支氣管內均可見食物殘渣及血性泡沫。打開腹腔，未見出血及其他臟器損傷，剪開胃黏膜，有濃烈的酒精氣味，胃內容約800 mL，可見肉食、青菜、粉絲及面食等。對大腦進行檢驗：彌漫性蛛網膜下腔出血以腦底部尤其是椎基底動脈處為重，可見大量凝血塊。腦底動脈環完好，左后交通支較細(細線狀)但存在，無右后交通支，各自從大腦后動脈、中動脈發出顯細分支，終止于腦表面。注水實驗可見：左側椎動脈于左小腦后下動脈起始處下方2 mm向下有0.4 cm長的縱形裂口，開口邊緣整齊，其破口位置周圍凝血塊明顯重，蛛網膜下腔出血以該處最重。右椎動脈、基底動脈，左右大腦前動脈、中動脈及后動脈等主要動脈均未見破口及血管瘤?？v形切開腦組織可見左右側腦室均有少量凝血塊，均為10 mL。

1.3法醫病理學檢驗診斷①左大腦椎動脈局部破裂出血，出血處動脈壁薄弱，屬先天發育異常；蛛網膜下腔出血以腦底部為著，沿雙側大腦外側溝向腦頂延伸并進入腦室；中腦實質部分區域灶性出血，少數小血管周圍漏出性出血。②冠心病，心臟肥大，左室壁肥厚。③脾中央動脈玻璃樣變性。

1.4理化檢驗從送檢的馬某心血中檢出乙醇，含量740 mg/L。

2 討論

本案例中，根據尸檢及病理檢驗所見，死者左心室肥大，冠狀動脈狹窄，椎動脈內膜玻璃樣變，脾中央動脈玻璃樣變性，為高血壓及冠狀動脈粥樣硬化的表現，但心肌未見壞死及瘢痕形成，無心肌梗死的表現，可以排除冠心病致其死亡。死者腦動脈發育異常，左側椎動脈破裂處動脈壁平滑肌減少甚至消失，并有內膜玻璃樣變，腦底蛛網膜下腔有大量出血，結合死者頭部外傷并不嚴重，僅見面部有少量的表皮剝脫，顱骨未見骨折，而大腦蛛網膜下腔出血較為嚴重，外傷的程度與蛛網膜下腔出血的性狀程度不符。所以馬某應為因腦血管先天發育異常，椎動脈破裂致蛛網膜下腔出血而死亡，輕微外力、情緒激動、飲酒、劇烈運動等為誘發因素。

椎動脈畸形破裂出血致死的法醫學鑒定，應注意以下幾個方面的問題：①椎動脈畸形破裂出血要注意與顱腦外傷出血相鑒別。②椎動脈畸形破裂出血時有時候出血點肉眼或者實驗能觀察到，但還應通過對病變部位采取連續切片檢查，以便相互驗證。③椎動脈畸形破裂出血是一個病變過程，可根據出血灶及其周圍組織的病理變化對出血時間進行推斷，出血時間的確定對分析死亡原因與外力之間的關系具有重要意義。④椎動脈畸形破裂出血致死本質上屬于病理性出血，但是還應考慮外界誘發因素如輕微外力、情緒激動、飲酒、劇烈運動等的影響。