剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠31例臨床分析

寧飛燕

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊著床在既往剖宮產子宮切口瘢痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一，是異位妊娠的特殊類型。過去發病率較低，但近年來隨著剖宮產率的增高，此病的發病率也呈上升趨勢。目前統計的發病率為1/1 800～1/2 216[1]。此病早期易漏診、誤診，若不能早期診斷和正確處理，可致子宮大出血，需切除子宮甚至危及患者生命。因此，早期診斷、及時個體化的治療至關重要。現將我院收治的CSP 31例患者的臨床病歷進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2008～2012年共收治CSP患者31例，年齡24～38歲，平均32.6歲，孕次2～9次，其中孕次≥3次者27例，有2次剖宮產史3例，其余28例為1次剖宮產史。剖宮產術式均為子宮下段橫切口。剖宮產至發病時間5個月～6 a，平均3.4 a。

1.2臨床表現29例患者有停經史，停經時間為40～151 d；31例患者均有陰道出血史，其中23例少量陰道出血(少于月經量)，5例陰道出血似月經量，2例患者因門診誤診行人工流產術發生大出血，1例孕5月患者自行服用口服流產藥引發大出血入院；15例患者伴輕微下腹痛。

1.3輔助檢查血β-HCG水平及超聲檢查：3例患者血β-HCG水平924～132 660 U/L，與妊娠周數基本符合。31例患者中有28例治療前行陰道彩超檢查，結果提示子宮腔下段原切口處或近切口處有占位或不均質包塊，病灶大小12～76 mm，其中15例可見孕囊，8例孕囊內可見原始心管搏動。28例行超聲檢查均提示妊娠包塊與膀胱間肌層變薄，最薄者僅2 mm。

1.4治療方法及結果31例患者中，有1例患者孕5月自行口服流產藥致大出血入院，入院后因休克及胎盤植入行子宮切除術。2例患者因誤診在門診行人工流產術大出血，入院后急行子宮動脈栓塞術，術中經雙側子宮動脈推注甲氨喋呤各25 mg，同時碘仿紗條填塞壓迫宮腔，后復查血β-HCG下降至<100 U/L，出院。其余28例患者入院后均予米非司酮50 mg口服,每日2次，連用3 d。然后選取其中血β-HCG<5 000 U/L，病灶直徑<3 cm的20例患者，予以甲氨喋呤(MTX)20 mg肌注，每日1次，連用5 d為1療程，10 d后復查血β-HCG，如下降不滿意，再行第2個療程MTX治療。其中10例行1療程MTX治療后，血β-HCG下降明顯。3例患者經兩療程MTX治療后血β-HCG下降。2例患者血β-HCG下降不明顯，待血β-HCG均下降至<100 U/L后，均在B超監視下行清宮術。其中2例清宮術中出血較多，約300～500 mL,1例清宮術后3 d陰道出血多，行子宮動脈栓塞術，2例患者血β-HCG下降不明顯，改行子宮動脈栓塞術加清宮術。MTX藥物保守治療成功率70%。住院時間為18～92 d。5例患者首選子宮動脈栓塞術加清宮術，栓塞時分別向兩側子宮動脈推注MTX 25 mg,栓塞后1～2周左右行清宮術，術中出血約50～150 mL,住院天數10～30 d。3例患者因病灶>50 mm，首選子宮動脈栓塞術加開腹或腹腔鏡下子宮瘢痕切開取胚術。UAE后72 h內行開腹或腹腔鏡手術治療，術中瘢痕局部注射MTX 50 mg，術中出血量平均200 mL,平均住院天數12 d。

2 討論

CSP的病因至今未明，多數學者認為可能與剖宮產切口瘢痕愈合不良，在子宮內膜與肌層之間存在一個可以供組織入侵的微管通道，孕卵著床于此，發生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，滋養細胞植入子宮肌層，導致子宮浸潤穿孔或出血。Vial等[2]認為，CSP有兩種形式：①絨毛種植在瘢痕上，在宮頸峽部和子宮中生長，有可能生長至活產，但大大增加了植入部位大出血的危險。②妊娠囊深深種植在有缺陷剖宮產切口瘢痕部位，在妊娠早期即可導致子宮破裂或大出血。CSP的病史無特異性，主要為子宮下段剖宮產史、停經史、不規則陰道出血，部分患者伴輕微下腹痛等。目前診斷主要依靠超聲檢查，尤其是陰道彩超檢查。CSP在超聲圖像上可分為兩種類型[3]：①孕囊型：在子宮下段切口部位可見典型的孕囊聲像，孕囊與膀胱壁之間變薄或該處正常子宮肌層不連續。②包塊型：于子宮下段切口部位可見雜亂的回聲團塊，內可見豐富血流，阻力降低，正常子宮肌層菲薄或消失，切口與肌層分界不清，回聲紊亂。隨著超聲技術的提高和臨床醫師對CSP認識的提高，CSP的早期檢出率也進一步提高。對于有剖宮產史的妊娠患者行人工流產前，常規行超聲檢查排除CSP是非常必要的。切忌盲目行人流術，引起不可控制的大出血。如遇超聲診斷有異議的病例，可加做MRI幫助確診，MRI能多幅成像，組織分辨率高，且對血流特別敏感，但價格較高。

因CSP易發生致命性出血，一旦確診，應盡早治療，治療目的是殺死胚胎并清除胚胎組織，防止大出血，保留生育功能，目前尚沒有統一的治療方案。已報道的治療方法包括藥物治療、介入治療和手術治療等。根據本文資料分析，應綜合患者個體情況如孕周，超聲檢查提示包塊大小、血流情況、水平，住院時間要求等給予個體化治療，選擇適當的治療方法。藥物保守治療適用于腹痛癥狀不明顯，血流動力學穩定，瘢痕處妊娠包塊<30 mm, 血β-HCG<5 000 U/L的患者。應用米非司酮加MTX全身治療1～2療程，待血β-HCG降至100 U/L以下時，再于超聲監視下行清宮術，此時滋養細胞已壞死，局部血流減少，降低了清宮術中大出血的風險。本組資料顯示，選擇MTX治療成功率70%，藥物副反應較小，但住院時間較長。對于瘢痕妊娠包塊>30 mm，且血β-HCG>5 000 U/L的患者應采用綜合治療方法，根據病情可行子宮動脈栓塞術加MTX灌注后加清宮術或病灶切除術。隨著介入治療技術的發展和臨床應用，子宮動脈介入治療也更多地應用于CSP的治療中，UAE是目前在子宮緊急大出血情況下，快速有效止血的方法之一。UAE阻斷子宮動脈下行支，可達到使妊娠組織缺血壞死的目的。栓塞后子宮側支循環的迅速建立不會引起子宮缺血壞死而影響生育功能，子宮動脈栓塞快速、安全，可清楚地顯示出血的血管，準確進行栓塞阻斷，有效快速止血[4]。栓塞后再清宮或進行子宮切開取胚術，均取得成功，治愈率100%，安全有效且保留了子宮，住院天數短，但費用較高，技術設備要求較高。

綜上所述，降低剖宮產率，提高剖宮產手術技巧，做好產后避孕指導是預防CSP發生的關鍵。提高對CSP的認識，提高超聲診斷水平，早期診斷，綜合及個體化治療，防止CSP引起的嚴重并發癥的發生。

參考文獻：

[1]Ash A, Smith A，Maxwed D.Casarpan Scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.

[2]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean Scar[J].UItrasound Obstet Ggnecol,2000,16(6): 592.

[3]劉靜華, 范義,劉濱月,等.經陰道彩超診斷及鑒別診斷子宮疤痕妊娠的價值[J].中國婦幼保健，2012，27(5)：767.

[4]譚愛香，郭春，黃薇.子宮動脈栓塞術治療剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠46例臨床療效分析[J].實用婦產科雜志，2011，27(3)：213.