亞臨床甲狀腺功能減退加重冠心病危險性的相關研究

天津市第二醫院（300141）李穎

亞臨床甲狀腺功能減退（SH）又稱輕度甲狀腺功能減退，是指無癥狀或癥狀輕微、血清甲狀腺激素水平正常、僅促甲狀腺激素（TSH）水平升高的臨床狀態。亞臨床甲狀腺功能減退（SH）可隱蔽與持續地造成血脂、血小板及C反應蛋白的異常，血管內皮細胞功能紊亂及心肌細胞收縮能力損害而導致靶組織及靶器官損害，特別是在老年冠心病患者中SH呈高發病性。甲狀腺激素替代治療對于SH患者的作用不容忽視。據相關的研究和調查發現，在60歲以上婦女中可達20%，65歲以上的男性患病率與女性接近[1]。

甲減的甲狀腺功能在演變過程中大致經歷三個階段：①亞臨床甲減階段：血清TSH輕度增高，FT4正常，T3正常或輕度增高；②輕度臨床甲減階段：血清TSH中度增高，FT4減低，T3正常；③重度臨床甲減階段：血清TSH顯著增高，FT4減低，T3減低。在SH患者中，每年約有2%～5%的進展為顯性甲減[2]，顯性甲減通常指血清FT4水平降低伴有TSH濃度升高，一些有甲減癥狀，但血清TSH大于10mIU/L，而FT4在正常低值的患者也歸類為顯性甲減。

促進SH發展為臨床甲減的主要因素有兩個：血清TSH水平和甲狀腺自身抗體滴度（主要指甲狀腺過氧化物抗體），兩個因素有疊加作用。血清TSH水平越高、甲狀腺自身抗體的滴度越高，越容易發展為臨床甲減。SH是動脈粥樣硬化的元兇，為闡述兩者發病的相關性，筆者現將SH與冠心病的發生及發展的相關性進行詳細闡述。

1 SH與冠心病危險因素的相關性

1.1 SH與血小板參數（MPV）的相關性 MPV是評價血小板功能和活性的標志。血小板分布度（PDW）是血小板體積差異程度的一個參數，血小板活化及聚集是冠心病主要的病理生理過程，平均MPV是冠心病的一個新的獨立危險因素。Yilmaz等研究顯示[3]，除血小板計數、血漿三酰甘油（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）外的其他代謝參數水平均相似（P＞0.05），SH組血漿TG水平和MPV顯著高于對照組，而HDL-C水平顯著低于對照組（P＜0.05），MPV值與抗甲狀腺過氧化物酶抗體水平呈顯著相關性。當SH患者的甲狀腺功能恢復正常后，其MPV值有所下降，但仍高于對照組。Erikci等研究報道[4]，SH組MPV和血小板分布寬度明顯高于對照組，SH組的甲狀腺過氧化物酶抗體水平與MPV水平呈正相關。

1.2 SH和血壓的相關性 Duan等研究顯示[5]，SH組、亞甲狀腺功能亢進（甲亢）組的收縮壓、舒張壓、脈壓和甲狀腺功能（甲功）正常組之間差異無統計學意義。Adrees等研究發現[6]，SH組收縮壓、舒張壓水平明顯高于甲功正常組，并且經過LT4治療后，SH組的血壓均下降至與正常組相當。當血壓增高時，血流對血管壁的沖擊力增大，致使動脈內膜過度伸張而導致血管內膜損傷、內膜纖維增生導致冠狀動脈粥樣硬化形成，從而促進冠心病的發生。Wlash等對2033例17～81歲的人員進行了研究也顯示[7]，與甲狀腺功能正常的人群相比，亞臨床甲減患者在收縮壓與舒張壓方面無差異。

1.3 SH與血脂的相關性 SH與內皮功能障礙、動脈粥樣硬化、心肌梗死有關，血脂異常在其間扮演了重要角色。

有研究認為，SH常伴有血清中致動脈粥樣硬化脂質的改變，表現在總膽固醇（Tc）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、TG、脂蛋白（a）增高及HDL-C降低。Toruner等研究發現[8]，SH患者無論促甲狀腺激素（TSH）≥l0mIU/mL，還是TSH＜10mIU/mL（P＞0.05），SH組血漿Tc、LDL-C和TG均明顯高于對照組。

Ganotakis等研究結果顯示[9]，在老年患者中，SH患者存在TC、LDL升高，HDL降低，TG水平較對照組略有升高，但差異無顯著性。經甲狀腺素替代治療后，脂蛋白LDL、HDL均有明顯改善，血TG水平亦有明顯變化，且甲狀腺素替代治療是有效的。在亞臨床甲減患者中，不能單根據TSH水平決定處理方案，而應重視臨床綜合情況。

1.3.1 血清TSH介于7.0～10.0mIU/mL間的亞臨床甲減患者，專家小組不主張進行常規LT4治療，而應每6～12個月隨訪檢查甲狀腺功能。對于已經出現甲減相關癥狀的患者，可由臨床醫生和患者共同決定，在監測甲狀腺功能的情況下，試用LT4數月，以改善甲減癥狀。

1.3.2 血TSH高于10mIU/mL亞臨床甲減患者與TSH水平較低的患者相比，此類患者進展為顯性甲減的比例為5，應進行LT4治療，以防止其進展為顯性甲減。本研究發現，替代治療前后TSH高于10mIU/L的SH患者癥狀緩解率明顯高于TSH小于10mIU/L的SH患者。

1.3.3 已治療的顯性甲減患者出現亞臨床甲減：若已接受LT4治療的顯性甲減患者出現亞臨床甲減，應調整LT4劑量，將TSH降至參考范圍內。鑒于TSH在參考值范圍的高值部分時，患者經常仍有甲減癥狀，因此應將TSH降至參考值范圍的低值部分，甲狀腺素替代治療可以顯著改善SH患者的血脂水平，尤其是可以明顯減少LDL-C和Lp（a）的水平。

1.4 SH與CRP（C反應蛋白）的相關性 涂燕平等研究發現[10]，SH組患者C反應蛋白及尿微量蛋白均高于對照組。CRP是冠心病發生發展過程中的重要相關指標，反映了血管壁的炎癥程度，進而造成血管內皮的脂質沉著，是冠狀血管動脈硬化的基礎。

1.5 SH與血管內皮功能的相關性 研究發現[11]，SH組內皮細胞數目較甲狀腺功能正常組顯著減少（P＜0.001）。SH可以通過促使內皮功能紊亂而參與心血管疾病的發生發展過程，經LT4替代治療后，內皮功能紊亂得以明顯改善，而TSH水平與內皮依賴性血管舒張功能呈負相關。

2 SH與心功能

心肌是甲狀腺激素作用的主要靶器官。SH可以通過抑制心肌細胞肌質網的鈣泵活性來直接損害心臟舒張功能，使左室舒張速度減慢，運動時可以嚴重影響心室的充盈，從而導致左室收縮功能紊亂。SH使血管反應性改變，運動時不能適當的降低全身血管阻力，也是導致心臟收縮功能受損的原因。

3 SH與冠心病的相關臨床研究

SH是動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨立危險因素，SH和具有較高水平TSH（＞10mIU/L）人群的心血管事件和心血管死亡危險增加。研究發現[12][13]，SH患者術后心房纖顫發生率高于甲狀腺功能正常患者，SH是冠心病多支病變的危險因素之一。

4 SH的發現及治療在冠心病預防和治療的意義

SH可以從多方面加速動脈粥樣硬化的形成與發展，并可損害心臟的收縮、舒張功能，進而促進心血管事件的發生，但以上病理性改變的可逆性又是SH的另一大特點。亞臨床甲減是否是心血管事件的危險因素還有待更多的、隨機的、前瞻性的大規模臨床研究來證實，從而提供更多的證據來指導臨床預防、治療和篩查SH，更科學的為廣大臨床醫師進行針對性的預防與治療SH提供有力的依據。

綜上所述，亞臨床甲狀腺功能減退在冠心病的發生與發展過程中起著重要作用，已經有諸多相關證據證明，但對于其是否是心血管事件的危險性還有待進一步的臨床研究以證明。