食管癌三維適形放療的療效分析

朱 忻

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院東區(qū),江蘇蘇州,215001)

放療是食管癌重要治療手段之一,但單一常規(guī)放療后5年生存率一直在10%左右。三維適形放療(3DCRT)是近年開(kāi)展的新技術(shù),其優(yōu)勢(shì)在于照射野的形狀與腫瘤保持一致,在相對(duì)合理的劑量分布基礎(chǔ)上能夠較好的保護(hù)周?chē)＝M織。現(xiàn)對(duì)本院治療的58例食管癌患者進(jìn)行總結(jié),并與常規(guī)放射治療的62例食管癌患者(CF組)進(jìn)行比較,分析其治療效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

2007年3月—2009年1月接受3DCRT食管癌患者58例,所有患者均為經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的食管癌患者,病理類(lèi)型均為鱗癌。男30例,女28例,年齡37～68歲,中位年齡52歲;病變長(zhǎng)度≤5 cm 27例,5～ 10 cm 31例 ;上 、中 、下段食管癌分別為12、28、18例;卡氏評(píng)分≥70分,均能進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì),無(wú)穿孔征象,無(wú)出血,肝腎功能正常,血白細(xì)胞≥4×109/L,血小板≥100×109/L,血紅蛋白≥80 g/L。CF組62例,病理類(lèi)型均為鱗癌。

在模擬機(jī)下定位設(shè)野,CF組采用3野照射(設(shè)前正中野和背后2個(gè)斜野),其上下界分別在病變上下端外3 cm,前野寬6 cm,后斜野寬5.0～5.5cm;采用6MVX線照射,2.0Gy/次,5次/周,總劑量 64～68 Gy,32～34次,整個(gè)療程44～48d。3DCRT組所有患者均先用真空墊體模固定,仰臥雙手抱頭體位,做好有關(guān)體表標(biāo)志,CT定位掃描。為了使食管癌原發(fā)灶的上端顯示清晰,在掃描前口服稀釋的泛影葡胺約50 mL,腫瘤部位以3 mm層厚連續(xù)掃描,腫瘤以外的部位5～10 mm層厚連續(xù)掃描,腫瘤以外各掃描10層。采用6MV X線照射,照射1次/d,用6～8個(gè)共面或非共面野進(jìn)行適形照射,2 Gy/次,5次/周,總劑量60～70 Gy,6～7周完成。其中5例外侵病例照射40～50 Gy共4～5周,重新定位,重新計(jì)劃縮野照射。

治療計(jì)劃設(shè)計(jì):根據(jù)CT掃描結(jié)果,同時(shí)參照食管鋇片、增強(qiáng)CT及食管鏡檢查結(jié)果,由放療醫(yī)師、物理師及放射科CT室醫(yī)師共同勾畫(huà)大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)、計(jì)劃靶體積(PTV)以及腫瘤周?chē)匾K器及機(jī)構(gòu),GTV包括CT上可見(jiàn)的管壁增厚、管腔狹窄以及向管腔外生長(zhǎng)的腫塊、轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)等;CTV包括原發(fā)灶及其前后左右1.0 cm的組織,上下2.0 cm左右,PTV主要考慮擺位誤差和靶區(qū)移動(dòng),一般在CTV外放5 mm。并與物理師一起根據(jù)劑量體積直方圖(DVH)設(shè)計(jì)出優(yōu)化的治療方案。90%的等劑量線作為處方劑量,PTV內(nèi)部劑量差異<±5%,脊髓受照最大劑量低于45 Gy,肺受照20Gy體積占全肺體積百分比<30%。

療效評(píng)價(jià):全部患者順利完成治療計(jì)劃,近期療效在放療結(jié)束后3個(gè)月按實(shí)體瘤的近期療效標(biāo)準(zhǔn)客觀評(píng)價(jià),按X線造影標(biāo)準(zhǔn)分為基本正常、明顯改善、改善、不變及進(jìn)展。正常組織急性反應(yīng)按RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 局部控制率

3DCRT組放射治療后1、2、3年局部控制率分別為69.3%、61.2%及43.5%,CF組放射治療后1、2、3年局部控制率分別為 51.3%、42.1%及34.1%,在局部控制率上3DCRT組高于CF組(χ2=5.87,P=0.023)。

2.2 生存率

3DCRT組放射治療后1、2、3年生存率分別為61.5%、50.7%及41.6%,CF組放射治療后1、2、3年生存率分別為48.2%、42.1%及31.0%。3DCRT組高于CF組(χ2=5.21,P=0.032)。

2.3 放射治療反應(yīng)

按RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組白細(xì)胞減少、放射性食管炎、晚期并發(fā)癥及全身反應(yīng)。3DCRT放射治療組白細(xì)胞減少(χ2=6.23,P=0.012)及全身反應(yīng)低于CF組(χ2=5.15,P=0.028),3DCRT放射治療組放射性食管炎(χ2=7.35,P=0.008)發(fā)生率高于CF組,晚期并發(fā)癥2組無(wú)明顯差異(χ2=0.54,P=0.583)。

3 討 論

食管癌常規(guī)分割放射治療的療效多年來(lái)無(wú)明顯提高,5年生存率 8%～16%[1]。多位學(xué)者[2-3]的研究結(jié)果顯示,82%左右食管癌為非對(duì)稱(chēng)浸潤(rùn)生長(zhǎng),且大小不一,在模擬機(jī)下僅以食管造影作為照射野定位、照射野大小基本一致的照射方式使腫瘤內(nèi)存在低劑量區(qū)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,提高腫瘤局部照射劑量有可能提高其局部控制率,進(jìn)而提高遠(yuǎn)期生存率,但放射性肺、脊髓和心臟損傷是限制胸部腫瘤放療劑量提高的重要因素。

3DCRT能使腫瘤靶體積在三維空間位置上劑量分布更為均勻,且以腫瘤靶體積為處方劑量,在提高腫瘤局部照射劑量的同時(shí)保護(hù)周?chē)＝M織。Bedford等[4]認(rèn)為,三維適形放療技術(shù)能夠在不增加全肺平均劑量的前提下使食管受照劑量增加5～10 Gy,腫瘤局部控制率提高15%～25%。本研究表明3DCRT組局部控制率及生存率均高于CF組,其中3DCRT組的局部控制率與生存率與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道基本一致,表明3DCRT通過(guò)適形野的設(shè)置實(shí)現(xiàn)高劑量區(qū)的分布與靶體在三維空間上的形狀一致,從而提高局部控制率,進(jìn)而改善患者的生存狀況。

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