胃癌患者營養風險評估及治療研究進展

趙艷芳綜述 沈麗達審校

1 胃癌營養風險的流行病學

據學者報道[1,2]在惡性腫瘤中胃癌發病率居第4位，死亡率居第2位。研究報道胃癌住院患者營養不良的發生率為15%～55%[3,4]。患者在住院期間接受手術或圍手術期放射、化學療法等治療后，飲食攝入減少、分解代謝增加,營養加劇，嚴重影響了抗癌治療的療效及耐受性。有研究顯示，營養不良的胃腸癌患者在實施術前和術后營養支持后，術后并發癥及非感染并發癥發生率低于未施行營養支持組[5]。圍手術期營養支持可以維護臟器、組織和免疫功能并促進機體康復和修復。

早在1932年，Warren等[6]就發現惡性腫瘤患者主要致死原因是營養不良；腫瘤惡病液質可導致患者內臟和軀體蛋白質消耗，損害機體組織結構和器官功能，而較弱機體免疫力會增加宿主易感性。營養不良時機體能量儲備不足，免疫功能下降。胃癌患者營養不良可增加手術危險性、手術后并發癥發生率，延長住院時間，明顯增加醫療費用。經大組腫瘤病例分析，發現營養狀況良好的腫瘤患者的生存率明顯優于營養不良患者，伴有營養不良和免疫功能減退時，術后并發癥發生率和死亡率均上升。因此，對多數需手術治療而又伴有營養不良的腫瘤患者而言，圍手術期營養支持顯得尤為重要。而對于應用化療或放療作為治療手段的、伴營養不良或不能正常攝食的腫瘤患者，營養支持同樣必要。合理、有效地提供營養支持，可改善大部分營養不良腫瘤患者的營養狀況，提高患者對治療的耐受性，減少并發癥發生，改善預后。

2 胃癌患者營養不良的影響因素

2.1 胃癌本身引起的營養不良

胃癌[3]患者普遍存在不同程度的蛋白質-熱量營養不良(protein-energy malnutrition，PEM) ，而惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、麻痹性腸梗阻、口腔炎、消化道黏膜損傷等是化療患者常見的不良反應，嚴重的胃腸道反應使患者食量減少，營養物質攝入不足，導致機體抵抗力降低，從而影響化療正常進行，甚至終止治療，因此胃癌患者的營養支持倍受關注。

warren等[6]在1932年估測出癌癥死亡患者中有超過1/5的患者可以用營養不良和消瘦來解釋。影響胃癌患者營養不良的因素十分復雜，包括膳食攝入減少、手術創傷和應激等因素。kern等[6]在1988年提出腫瘤-宿主應答對癌癥惡病體質理論假設，其核心是宿主-腫瘤相互作用產生具有代謝活性的細胞因子如白細胞介素 IL-1、IL-6惡病質素(cachectin)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)、TNF -a誘發宿主代謝異常及食欲減退，腫瘤細胞能夠分泌脂肪活性因子和蛋白質活性因子，不僅直接作用于脂肪組織和骨骼肌，而且具有類似激素作用，并通過食欲減退誘發體重減低。

2.2 腫瘤治療引起的營養不良

胃腸道的部分切除會導致消化和吸收功能障礙。由于手術導致胰腺內、外分泌障礙，從而使消化吸收及能量利用發生障礙；由于手術導致膽道功能障礙，因此營養物質尤其是脂肪難以消化吸收。化療對機體的影響：化療會引起消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉甚至是厭食癥。同時放療、生物治療等也可影響機體的營養狀態。

3 胃癌營養風險篩查方法

20世紀70年代以來，營養評定方法在國際上取得了長足發展[7]。2005年 Green等[8]在 Medline,Cinahl,Embase和The British Nurhing Index數據庫中檢索從1985年至2002年發表的所有論文，統計出營養風險篩查方法和營養風險評估工具共計71個，但絕大多數沒有評估工具的效度、可靠性、特異性、敏感性和可行性。目前在臨床工作中應用的營養評定工具有10余種，多為復合型營養評定工具，沒有1種專門針對胃癌特異性和敏感性的工具或者方法[9]，除了傳統的或單一的指標評價外。常用方法有以下幾種。

3.1 預后營養指數(Prognostic nutritional index,PNI)

PNI由美國退伍軍人協會腸外營養研究協作組于1991年開發,該工具根據血清白蛋白濃度,體重減少百分比進行營養風險篩查,用于預測患者術后發生并發癥及死亡的可能性。即PNI(%) = 158-16.6×人血白蛋白水平(g/dl)-0.78×肱三頭肌皮褶厚度(mm)-0.20×血漿轉鐵蛋白水平(mg/dl)-5.8×遲發性超敏皮試值。其中遲發性超敏皮試值的取值范圍為：無反應為0；硬結直徑小于5 mm和大于5 mm時分別取值為1或2。算出的PNI值所體現的應用價值在于：當PNI值≥50%時，說明手術風險極高，患者術后發生死亡可能性較PNI值小者明顯增加；當40%≤PNI<50%、30%≤PNI<40%以及PNI<30%時，分別說明患者手術風險為中度、輕度及極小可能性發生術后并發癥及死亡。該方法主要用于評定手術危險性，以及預測患者術后并發癥的發生率及死亡率高低，若PNI﹥40%，該工具預測患者發生膿毒血癥的敏感度可達89%[10]。由于PNI指標評估過程較為繁瑣，臨床較少應用。

3.2 主觀全面評定法(subjective global assessment，SGA)

SGA是 ASPEN推薦的臨床營養狀況評估工具,美國腸內腸外營養學會也曾推薦此評估工具為腫瘤營養狀況的評價工具，包括詳細的病史與身體評估參數[11]。SGA評估內容(所有亞指標均分為A、B、C 3個等級)：①近2周體重變化；②進食改變；③胃腸道癥狀；④活動能力變化；⑤應激反應；⑥肌肉消耗；⑦肱三頭肌皮褶厚度；⑧踝部水腫。上述指標中至少5項屬于C或B級者，可分別判定為重度營養不良或輕-中度營養不良。SGA對判斷營養不良的靈敏度為82%，特異度為72%[12]。

3.3 微型營養評定(mini-nutrition assessment，MNA)

MNA主要用于老年患者營養風險評估。Barone等[13]研究發現，MNA比 SGA更適合于 65歲以上嚴重營養不足的患者，不僅適用于住院患者，也可用于家庭照顧患者[14]。評估指標：①應用測量工具得出患者體重、身高等值，計算出BMI數值，仔細對患者近期體重變化程度進行詢問；②全面評價指標，包括患者平時生活類型、有或無急性病史、既往或現在用藥史、患者神經或心理疾病史、平時活動能力、是否存在或者出現皮膚潰爛現象；③飲食問卷，包括詢問患者平時及現在的食欲情況、平均每日攝入量、是否存在攝食障礙、攝入食品種類、類型及能量-蛋白質攝入量、飲水情況；④主觀評定自己對健康及營養狀況的自我監測等。以上4大項目共計有18個亞項，MNA總評分即上述18個亞項得分總計。評分標準如下：MNA總分≥24分表示患者一般營養狀況良好；若17分≤MNA評分≤24分表示患者目前有潛在營養不良風險，需要定期復篩；若總分小于17分，則表示患者已經存在營養不良狀況，有必要進行下一步的營養支持處理。MNA的優點在于無創、評分尺度較清晰等，它和傳統營養狀況評估方法有著較好的一致性[15]。Guigoz等[16]將 MNA用于社區健康老年人群的營養篩查，結果顯示 MNA既可發現營養風險以及和營養風險相關的生活方式，也可用于那些白蛋白和體重指數( body mass index,BMI)均正常的人群。MNA快速、簡單、易操作 。新版本的 MNA包括營養篩查和營養評估兩部分，可進行營養不足和營養風險的評估。Bleda等[17]研究顯示，針對老年患者,MNA(70%)較SCA(45%)更能篩查出營養不良的患者；與SGA靈敏度(82%)比較，MNA靈敏度更高(96%)。

3.4 營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002 ，NRS2002)

營養風險篩查已越來越廣泛應用于胃癌營養風險的評估，對胃癌患者臨床結局的預測和合理制定營養支持方案具有良好的指導意義。于是2002年歐洲學者提出了營養風險篩查2002(NRS2002)工具，該工具的有效性已經為大量臨床研究所證實。NRS2002在國內應用有很好的適應性。梁曉坤等[4]驗證了NRS2002在中、美兩所教學醫院中患者的適應性，其適用率分別為94.0%和99.5%[18,19]。NRS2002在臨床應用簡便易行，便于更快地掌握患者的情況，更有利于進一步指導臨床治療。NRS2002內容包括3個方面：①營養狀況受損評分(0～3分)；②疾病的嚴重程度評分(0～3分)；③年齡評分：年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。根據對128個關于營養支持與臨床結局的隨機對照實驗(RCT)的分析發現，在NRS評分≥3分的情況下，大部分研究顯示營養支持有效(能夠改善臨床結局)，而在NRS評分<3分的情況下，大部分研究顯示營養支持無效。因此將是否具有營養風險的評分切割點定為3分，即NRS評分≥3分為具有營養風險，需要根據患者的臨床情況，制定基于個體化的營養計劃，給予營養干預。而NRS<3分者雖然沒有營養風險，但應在其住院期間每周篩查1次。

4 胃癌營養不良的治療進展

4.1 營養治療的途徑

主要是腸內營養(EN)。EN主要途徑有：①通過鼻導管，即鼻腸管(經一側鼻腔將營養管放到吻合口遠端)，術中空腸造口(術中經皮空腸造口將營養管放到吻合口遠端)。②滴注方式：間歇性重力滴注和連續性經泵滴注。經泵滴注有多種滴注模式，滴速控制更加準確。腸外營養(PN)，主要通過靜脈途徑為機體提供營養物質至胃腸內，采用大袋或隔膜袋，通過外周或中心靜脈滴注[20]。

4.2 臨床營養種類及適應證

根據腸內營養(EN)制劑的體外預消化程度及功能，分為5類：①口服的補充飲食如愛倫多；②化學成分明確的預消化要素飲食(主要是單體營養素)，如百普素，百普力等；③部分預消化的多聚體飲食，如安素、能全素等；④特殊飲食(添加精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和生長激素等特殊物質的飲食)如瑞先。⑤特殊疾病的飲食(心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、代謝缺陷癥專用膳食等)。部分預消化多聚體制劑適用于胃腸道功能正常或接近正常，但需管飼進行EN治療的患者，化學成份明確的預消化要素飲食(主要為單體營養素)適用于胃腸功能障礙患者，其氮源為游離氨基酸單體或水解蛋白短肽，碳水化合物由淀粉部分水解后的麥芽糖、糊精、單糖或雙糖提供，脂肪由中、長鏈脂肪酸提供，也包括電解質及微量元素[21]。全胃切除患者主要適用后4種。

PN營養制劑主要包括：①脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等[22]，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺和牛磺酸等。結構型脂肪乳因具有更低的毒性，且造成代謝性酸中毒的傾向也不明顯，受到更多關注。目前已進行的研究結果都證明含結構型甘油三酯的脂肪乳是安全的，而且其水解快而完全。

與PN相比，EN具有以下優點：①EN能夠維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整，維持腸道的機械屏障、化學屏障、免疫屏障、生物屏障功能，防止發生腸道細菌易位；②營養物質從門靜脈系統吸收轉運至肝臟符合正常生理，有助于蛋白質合成及代謝調節；③刺激胃腸道激素和消化液分泌，促進膽囊收縮、胃腸道蠕動，降低肝、膽系統并發癥發生；④熱量和氮水平相同的治療情況下，EN患者體重的增加和氮潴留均優于全腸外營養(TPN)；⑤利于腸蠕動恢復；⑥技術操作及監測簡單，并發癥少，費用低。

免疫營養(Immune nutrition)是在原有標準營養配方的基礎上，增加某些物質以增強機體的免疫功能。使用不同的添加物，以調節機體的免疫系統功能，這已成為一個重要的研究課題，并非僅限于全胃切除患者。常用的添加物包括：氨基酸(精氨酸和谷氨酰胺)，N-3脂肪酸，核苷酸，膳食纖維等[23]。在免疫營養基礎上，近年來又提出了免疫微生態營養(ecoimmune FlU.trition)[24]，即在腸內營養配方中，除增加上述特殊營養物質，又增加人體腸道的原居菌(prebacteria)如乳酸桿菌、雙歧桿菌，以與腸內致病菌競爭，最終恢復腸內正常菌群。

盡管臨床營養治療取得了巨大進展，目前胃癌患者營養支持治療尚存在不合理性。通過對胃癌患者進行合理的營養不良風險篩查，預測胃癌患者營養狀況，預測患者預后，以指導臨床合理實施營養支持治療，提高胃癌患者生活質量，延長生存時間。

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