血管內大B細胞淋巴瘤的臨床病理學分析

石 紅 班媛媛 李道勝

血管內大B細胞淋巴瘤(intravascular large B cell lymphoma，IVLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的1種罕見類型，僅占淋巴瘤的1%。2001年WHO淋巴瘤組織學最新分類將其明確歸類為結外彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)的一獨立亞型，統一命名為血管內大B細胞淋巴瘤[1]。由于血管內大B細胞淋巴瘤病變所在部位不一，癥狀往往呈現多樣性，癥狀出現的典型病例不易找到。我們最近收治了1例皮膚血管內大B細胞淋巴瘤，現報告分析如下。

1 資料與方法

患者女性，65歲，2010年4月底發現右下肢皮膚斑塊伴破潰，于2010年6月4日收治入院。入院前一個月，出現低熱，體溫在37.6 ℃～38.7 ℃，發熱多在午后，伴有盜汗、納差及乏力，無胸悶、胸痛、氣喘等，食欲較差，體重逐漸下降。入院時 ，體重下降12 kg。查體：體溫37.8℃,脈搏102次/分，呼吸21次/分,血壓92/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神疲，消瘦外觀，皮膚、黏膜無黃染，右下肢皮膚斑塊伴破潰，無皮疹，未觸及淺表淋巴結，心肺正常，腹平、軟、無壓痛，肝脾未及，神經系統檢查未見明顯異常。實驗室檢查：WBC 5.85×109/L,Hb 122g/L,Plt 88×109/L，分葉核細胞0.71，桿狀核細胞0.01，淋巴細胞0.28，變異淋巴細胞0.02,晚幼紅細胞3個/100個有核細胞。肝功能:總膽紅素、直接和間接膽紅素正常，谷丙轉氨酶(ALT)80 IU/L,天冬氨酸轉氨酶(AST)82 IU /L，總蛋白58.4 g/L，白蛋白26.6 g/L，球蛋白27.7 g/L，堿性磷酸酶225 IU /L，谷氨酰轉肽酶(GGT)158 IU/L，乳酸脫氫酶(LDH)464 IU/L,羥丁酸脫氨酶(HBDH)387 IU/L。大小便檢查結果正常。胸片、腹部B超、心臟彩色多普勒、結腸鏡檢查未見異常。血、痰、骨髓培養，瘧原蟲檢查均陰性，抗“O”正常，類風濕因子陰性，血抗結核抗體陰性，血液自身抗體檢查陰性，艾滋病抗體陰性。甲狀腺功能大致正常。骨髓檢查結果：骨髓造血細胞增生活躍，以粒細胞增生為主，需排除骨髓增生性疾病。皮膚活檢送病理檢查：可見皮下組織小血管內聚集腫瘤細胞，瘤細胞大，小血管周圍可見淋巴細胞浸潤，腫瘤細胞核大深染,不規則，有些腫瘤細胞黏附在血管內皮上，且瘤細胞僅位于CD34標記的小血管腔內。免疫組織化學檢查結果：LCA(+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD30(-)，CD3(-)，CD45RO(-)，CK(-)，EMA(-)。病理檢查結果為血管內大B細胞淋巴瘤(IVLBCL)。行CHOP聯合化療療效不佳，2個月后出現胸腔積液，經CT檢查發現左肺占位，4個月后患者出現多器官功能衰竭而死亡。

2 討論

2.1 臨床特點

IVLBCL屬于彌漫性大B細胞淋巴瘤的1種罕見臨床亞型，因其增殖的腫瘤細胞僅侵犯不同器官的小血管及毛細血管，故表現出臨床癥狀的多樣性和非特異性。由于患者無淋巴結腫大，許多病例初期也無明顯外周血異常，骨髓檢查也多無異常，因此早期診斷非常困難，多為死后尸檢確診。在臨床表現及血液學檢查方面，歐美患者多為中樞神經系統及皮膚受累，亞洲患者則以嗜血細胞綜合征和骨髓侵犯為主。也常侵犯腎、肺、腎上腺、胃腸道和軟組織，很少累及淋巴結。據文獻報道，IVLBCL主要發生在40～80歲成人，60歲以上老年人占80%，男性稍多見，沒有發現該瘤具有獨特的流行病學特征。最常見的臨床表現是皮損(皮膚斑塊或結節)和神經系統癥狀，皮膚結節主要位于軀干和四肢，也可表現為紅色或紫紅色斑片、斑塊、斑疹或破潰，伴有陣發性發熱，可引起出血和內臟損害。反復發作后引起患者死亡。多個器官受累，患者可出現腎病綜合癥、高血壓、白細胞減少或全血細胞減少等。國內、外文獻均有LDH顯著升高的報道[2～7]。本例患者表現為下肢皮膚斑塊伴破潰，繼發胸腔積液，乳酸脫氫酶(LDH)顯著增高。

2.2 組織病理學特點

IVLBCL的組織病理學特點為受侵犯組織中小血管及毛細血管內腫瘤細胞充塞聚集，部分病例可見纖維素性血栓，腫瘤細胞核大，胞質豐富，空泡狀核,核仁明顯、核分裂象常見。腦脊液和血液中極少查見腫瘤細胞。免疫組織化學檢查表現為血管內B細胞來源的腫瘤細胞，可顯示CD19、CD20、CD45、CD79a陽性。本例患者皮下結節病理HE染色可見皮下結節小血管內腫瘤細胞聚集； 免疫組織化學檢查結果顯示腫瘤細胞LCA(+),CD20(+),CD79a(+)。

2.3 診斷及鑒別診斷

由于無特征性的臨床表現和血液學異常，IVLBCL一半以上病例均由尸檢確診。組織學發現淋巴瘤細胞聚居于病變區血管腔內，形態類似彌漫大B細胞性淋巴瘤，免疫表型：瘤細胞表達B細胞抗原如CD20，CD79a，部分表達CD5[8]。遺傳學，瘤細胞IgH 基因重鏈重排，少數病例有t(14,18)染色體異位[9]。IVLBCL的鑒別診斷因其初發癥狀多無特異性而較復雜，需根據不同的表現來考慮。本例患者以皮膚斑塊伴破潰為首發癥狀,則首先須排除皮膚一般性皮疹及皮膚感染，通過實驗室檢查、病理活檢等檢查可幫助鑒別。病理活檢需與血管內皮細胞肉瘤(內皮細胞標記陽性)、淋巴細胞白血病(伴有血象、 骨髓異常,瘤細胞不黏附于血管壁)及轉移性未分化癌 (上皮標記陽性)鑒別。

2.4 治療

IVLBCL目前治療多采用CHOP方案，患者可獲得部分緩解; 也有報道進行自體干細胞移植可獲得緩解[10]。由于IVLBCL侵襲性高,預后極差,具有全身擴散特點，不積極治療生存期僅有3～5個月。對化療反應差。多數患者發病后，短時間內死亡。由于患者臨床表現多樣性、不典型性，造成部分患者診斷延誤，30%～50%的病例是尸檢時確診的，因而預后不良。也有報道本病若能早期診斷，積極化療，選用治療彌漫大B細胞性淋巴瘤的聯合化療方案，約55%的患者能得以完全緩解[11]。有研究認為[12]，MINE方案(美司鈉/異環磷酰胺、 米托蒽醌和依托泊甙)挽救治療復發難治性非霍奇金淋巴瘤方面不失為一個較為有效的方案，在改善患者生活質量及消化道不良反應方面有一定的優勢。對于IVLBCL是否有效，尚待進一步研究。本例患者在確診半年后因全身器官功能衰竭死亡。

總之，IVLBCL臨床表現多樣，因其主要侵犯各器官、組織中的小血管及毛細血管，初期可僅表現為某一器官的癥狀，或僅表現為不明原因的發熱，故須高度警惕。

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