1例急性心肌梗死心肺復蘇術后合并多臟器功能衰竭患者的護理

張麗娟,劉愛琴,孫貴鳳

(江蘇省中西醫結合醫院,江蘇南京,210028)

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈急性閉塞使血流中斷所引起的局部心肌的缺血性壞死,臨床可表現為持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭,并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變,已成為當今對人類威脅最大的疾病之一[1-2]。AMI患者發病急、變化快、病情兇險,猝死率高[3-4]。本例患者為突發心肌梗死導致猝死,于心肺復蘇術后并發心、肝、腎、胃腸、中樞等多臟器衰竭,通過機械通氣、強心、補液、鎮靜、抗凝、血液濾過等治療,并結合積極的腸內腸外營養支持、功能鍛煉、氣道管理和多種管道管理等護理措施,患者血流動力學穩定,各臟器功能基本恢復,后康復出院,現報道如下。

1 病例介紹

患者,男,52歲,2012年3月1日在家屬陪同下來本院輸液,輸液過程中訴胸悶,于吸煙時突發倒地,意識喪失,大動脈搏動不能觸及,輸液室護士立即給予胸外心臟按壓并送至搶救室。在搶救室行氣管插管呼吸機通氣治療,有創血壓持續監測,持續心肺復蘇約1 h后恢復竇性心律,行深靜脈置管,予去甲腎上腺素持續泵入維持血壓,為進一步治療收住急診ICU。入院查體:體溫36.0℃,脈搏99次/min,呼吸31次/min,血壓95/70 mmHg(去甲腎上腺素泵入維持中),格拉斯哥昏迷評分(GCS)為4分,甚至昏迷,雙側瞳孔等大等圓,光反射消失,全身皮膚散在花斑紋。行實驗室檢查,胸部CT示左室增大,雙側胸腔積液,B超示左室基部前壁及前間壁運動僵硬,心梗三項:肌酸激酶同工酶22.7 ng/mL,肌鈣蛋白15 ng/mL,D二聚體8.4 mg/L。3月1日,患者昏迷,時有躁動,血壓在大劑量去甲腎上腺素和多巴酚丁胺作用下維持在正常低限;自主呼吸微弱,呼吸機輔助呼吸,同步間歇指令通氣模式,吸氧濃度45%,治療予抗血小板、抗凝、補液、強心、鎮靜以及器官功能保護等處理;患者無尿,補液后利尿仍無效,考慮患者存在急性腎功能損傷,予患者右股靜脈置管術行床邊血液濾過。3月2日,患者血淀粉酶明顯增高,予生長抑素減少其胃腸道腺體分泌。3月3日,患者腹部膨隆,B超提示腸道積氣,予生大黃灌腸,清除毒素。3月 6日,予拔除氣管插管,行氣管切開,有創呼吸機輔助通氣。3月7日,患者神志由昏迷轉為嗜睡,解咖啡稀水樣便數次,氣道內可嗆出淡紅色痰液,氣切口滲血情況逐漸加重,全身應用止血藥物,局部以紗布浸潤腎上腺素填塞切口,無明顯好轉,請五官科會診,局部電凝止血。3月15日,患者出現寒戰,體溫39.1℃,拔除右側鎖骨下靜脈導管,送血培養導管尖端培養,之后體溫下降至正常,當日患者脫機成功,氣管切開套管內吸氧,氧合穩定。3月22日,患者血流動力學穩定,各臟器功能基本恢復,安全出院。

2 護 理

2.1 病情觀察

密切觀察患者病情變化,監測生命體征,及時發現患者異常心律,防止再次發生心跳、呼吸驟停,觀察患者神志變化、出入液體量并記錄,有異常及時匯報醫生,隨時做好搶救準備。

2.2 氣管切開與機械通氣的護理

妥善固定氣管切開套管,防止移位或脫管,床旁備好氣切撐開器,熟練掌握意外拔管預案。做好氣囊管理,使用氣囊測壓表保持適當的壓力,及時清除氣囊上的滯留物,按需吸痰,防止呼吸機相關性肺炎的發生[5]。做好氣道的溫化及濕化,使用呼吸機時,注意觀察和控制呼吸機濕化罐的溫度,及時添加滅菌注射用水,脫機后,使用氣切保濕器,并注意維持室內空氣新鮮及合適的溫濕度,氣管切口適宜調節室內溫度在18～21℃,濕度保持在60%～70%[6-7]。做好氣管切開處的護理,密切觀察氣管切開處的滲血情況,術后切口少量滲血,可用碘仿紗條或明膠海綿加止血劑壓迫止血[8],每天更換2次氣切紗布,滲血明顯時,可將氣切紗布用0.5%的碘附浸泡后再更換,具有很好的收斂、促進切口愈合的作用。

2.3 液體管理

患者處于急性心梗、心功能Ⅳ級、急性腎功能損傷無尿期,因此要控制患者入量,輸液維持在24 h,并用微量泵控制輸液滴速,密切關注患者出入量情況,如中途更改醫囑,減少或增加輸液量,要重新計算輸液滴速,仍維持在24 h?；颊呱w征不平穩,需要依賴大劑量血管活性藥物(多巴酚丁胺和去甲腎上腺素——深靜脈使用)的維持,為了更加精確地控制血管活性藥物進入體內的劑量,用靜滴水伴行,使用三通時,側管接血管活性藥物,主管接長期水伴行,而重癥監護患者病情重、病情變化快,隨時都要做好搶救用藥的準備,故深靜脈用藥時最遠的三通留1個側孔用于搶救時用藥?；颊呱铎o脈用藥時,每個側管都應有清晰的標志,確?；颊哂盟帨蚀_。深靜脈輸液接頭處用無菌治療巾覆蓋,以保證1個相對無菌的區域,治療巾每天更換,防止血管導管相關感染。

2.4 血管活性藥物的應用

血管活性藥物配制前應雙人查對,盡量從中心靜脈輸注,藥物與管路標志清楚,使用微量泵嚴格控制輸注的速度和量。血管活性藥物不宜與其他液體同通道輸注,使用過程中應嚴密監測患者血壓、心率、心律、尿量、酸堿平衡、皮膚情況等指標,根據情況及時調整用量,調節時應逐步調節,切忌大起大落。對血管活性藥物依賴時,要使用雙泵,將準備更換上去的藥液提前安裝到微量泵上,并通過三通連接,調節好微量泵的參數。更換藥液時只要旋轉三通開關就行,確保用藥的連續性[9]。

2.5 血液濾過的護理

嚴格無菌操作:治療過程中,嚴格執行無菌技術操作原則,預防并發感染。

選擇合適的血管通路:靜脈可以選擇較粗的血管做穿刺點,穿刺成功后連接動、靜脈管路。必要時可予靜脈插管。在血液濾過過程中應密切注意保持管道暢通,避免受壓、扭曲、反折、脫落。對于昏迷、躁動、抽搐等患者,適當上約束帶,固定好手腳,以免穿刺針移位和脫出而影響治療的正常進行。

密切觀察病情:在血液濾過過程中,要嚴密觀察患者的病情變化及因血液濾過而引發的并發癥,如出血、灌流綜合征(血液灌流30 min后,個別患者出現寒戰、躁動及血壓下降等癥狀。出現該癥狀時,予保暖、地塞米松5～10 mg靜脈注射、調低血流量在100 mL/min后可緩解癥狀,一般不需中斷血液濾過)等[10]。血液濾過時,使用肝素劑量較大和血液有形成分與濾器粘連或沉積,患者血小板值均有所降低,出血傾向仍存在。因此,血液濾過后應定時監測血小板及出凝血時間,注意穿刺部位局部壓迫止血,并觀察滲血、腫脹等出血現象。一旦發現出血,應立即進行止血處理。

2.6 預防導管相關感染

醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時,應當嚴格無菌操作,執行手衛生規范。定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為:無菌紗布2 d更換1次,無菌透明敷料為1～2次/周,紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。該患者凝血功能不太好,當時是用紗布覆蓋的,每天更換3～4次。在輸血、輸入血制品、輸液后,應及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后用生理鹽水或肝素鹽水常規沖管,預防導管內血栓形成,并嚴格交接班,抽回血看管路通暢情況。當臨床出現可能的導管感染表現時,治療方案主要包括更換或拔除導管,全身或局部使用抗生素以及進行必要的檢查和化驗。

2.7 中藥灌腸的護理

3月3日,患者出現腹部膨隆,床邊B超提示腸道積氣,遵醫囑予患者生大黃灌腸。生大黃是原生藥材的飲片,主要功能為改積導滯、瀉下通便。生大黃保留灌腸可促進胃腸蠕動和促進腸腔內的細菌及毒素排出體外,減少機體內毒素,從而減少腸道內細菌的移位,達到清熱解毒的功效。使用時,以生大黃2O～50 g加開水150 mL浸泡至深褐色,過濾后取液,藥溫38～40℃[11]。以液狀石蠟充分潤滑肛管前端,插入肛管30cm[12],灌腸結束后,要用手捏住患者雙臀,防止藥液外流,保留0.5 h左右,協助患者排便,注意觀察大便的量、顏色、性狀,洗手后做好詳細記錄。

2.8 心理護理

ICU患者入院后,因疾病而致死亡的威脅始終存在,加上創傷和痛苦的治療,如氣管切開、深靜脈置管、血液濾過以及連續輸液治療等,同時身處陌生環境、缺乏家人陪護以及可能面對其他患者的死亡等因素的影響,患者易產生焦慮情緒,臨床表現為煩躁、激惹性增高、敏感多疑、心慌意亂等[13],所以積極和有效的心理護理尤為重要。這就要求護士像親人一樣對待患者,主動與患者交流,了解其內心情況,對患者存在的問題予以及時解決,切忌只看監護儀器上的信息而忽視與患者的溝通,此外應隨時向患者介紹一些必要的監護情況,讓患者對自己的病情有所了解,使其對康復充滿信心。對呼吸機治療、氣管切開或氣管插管的患者,可以通過觀察患者的表情、動作、手勢、口型來判斷患者所表達的意圖,同時合理運用家屬支持,根據治療及護理的具體情況改善探視制度,鼓勵家屬探視,給予患者心理上的支持與安慰,減輕患者的孤獨感,讓患者有依靠,增強其康復信心。

[1] 陳秀君.急性心肌梗死116例臨床護理[J].中國醫學創新,2010,7(18):127.

[2] 袁銀好.急性心肌梗死的臨床護理分析[J].醫學信息,2010,5(9):2497.

[3] 范歐霞.急性心肌梗死靜脈溶栓61例的護理[J].中國誤診學雜志,2008,8(32):32.

[4] 林存杰,楊招榮,騰玉英.急性心梗的護理及健康教育[J].中外健康文摘,2009,6(2):1672.

[5] 張會芝,吳金艷,喬紅梅.人工氣道氣囊的管理[J].護理研究,2007,2(28):145.

[6] 李育蘇,譚麗萍.重癥顱腦外傷氣管切開患者氣道濕化不佳的原因分析及護理[J].護士進修雜志,2009,24(21):1981.

[7] 楊紅,馮永榮,張瑾.兩種氣道濕化方法對氣管切開術后患者氣道濕化效果的影響[J].現代臨床護理,2012,11(8):57.

[8] 白莉莉,余敏.昏迷患者氣管切開術后護理探討[J].遼寧醫學院學報,2012,33(4):365.

[9] 李榮芳.微量泵注射血管活性藥物存在問題的分析與對策[J].中國醫藥科學,2012,2(10):184.

[10] 羅秀華,馮淑琴,張麗娟.藥物中毒患者的中西醫結合護理[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(8):20.

[11] 方珍.生大黃灌腸治療重癥急性胰腺炎腹脹的療效及護理[J].海峽藥學,2012,24(7):192.

[12] 楊梅,馮先瓊,黎貴湘,等.急性胰腺炎中藥灌腸肛管插入長度的臨床療效觀察[J].護士進修雜志,2004,19(4):328.

[13] 李雪梅,宋文娟.危重患者的心理問題與護理措施[J].井岡山醫學專報,2009,16(6):56.