中心靜脈導管在56例惡性胸腔積液患者持續引流中的護理體會

丁海平,王元蘭

(江蘇省海安縣中醫院呼吸內科,江蘇海安,226600)

惡性腫瘤侵犯胸膜可引起惡性胸腔積液,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致,以45歲以上中老年人多見,有胸部鈍痛、咯血絲痰和消瘦等癥狀。胸腔積液多呈血性,量大,增長迅速,血清癌譜抗原(CEA)>20 μ g/L[1]。胸腔積液患者常因大量積液的壓迫引起嚴重呼吸困難,甚至導致死亡,往往需反復抽液以及在胸腔內注入藥液,但反復胸腔穿刺會增加患者痛苦和增多并發癥。本科自2010年選用中心靜脈導管胸腔穿刺后連接引流袋的放液方法,取得了較好的效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共56例,年齡65～85歲,平均73.4歲,均為惡性腫瘤侵犯胸膜引起的胸腔積液,且均經病理檢查確定為惡性胸腔積液,在B超定位后,胸腔穿刺置管接引流袋。

1.2 材料

本組均采用北京天地和協科技有限公司生產的中心靜脈導管,以及引流袋1只 ,10cm×12 cm的3M透明敷料1張,輸血器1根。

1.3 方法

置管前的告知:向患者及家屬說明放胸液的目的及必要性并介紹穿刺的操作方法,使患者及家屬對穿刺術有所了解,以緩解患者心理壓力,減輕其恐懼心理及緊張情緒,使其積極配合治療。患者的準備:囑患者反向坐位,雙臂交叉放于椅背上。操作步驟:消毒穿刺點周圍10 cm范圍的皮膚2遍后,戴手套、鋪洞巾建立無菌區,用利多卡因在下一肋骨的穿刺點至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉,術者以左手食指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手持穿刺針穿刺成功后抽出針芯送入中心靜脈導管,導管在達到測量長度后抽出導絲,用肝素鹽水沖洗管道,連接輸血器一端,輸血器另一端則接引流袋,穿刺點用1塊2 cm×2 cm的紗布壓迫按壓10 min后予3M透明敷料貼覆蓋[2]。操作過程中,應密切觀察患者的面色、脈搏和呼吸的改變,發現異常需及時告知醫師,立即停止操作,必要時應皮下注射1:10000腎上腺素0.3～0.5 g。

1.4 結果

56例患者中有1例發生暈針 ,休息后予第2天重新置管,其余均1次置管成功,留置時間4～20 d不等。有7例患者置管處疼痛后予次日拔管(均為低年資醫生穿刺),其余患者均達到治療周期,未發生其他置管并發癥。

2 置管后護理

2.1 導管的固定及局部皮膚消毒處理

在將導管送入預定的長度并拔出導絲后應立即在局部按壓止血,一般按壓10 min以上,然后外貼3M透明敷料。透明敷料可便于觀察滲血、滲液,國外常認為透明敷料能安全固定導管,并有效隔斷微生物,避免頻繁換藥[3]。每周換藥2～3次,如有滲液或滲血,應隨時進行更換,換藥時先以5%碘附消毒進針處及周圍10 cm范圍的皮膚,再用75%的酒精脫碘,待局部皮膚干燥后貼3M透明敷料。

2.2 放液護理

首次放液不超過700 mL,夾管24 h后改為日間連續引流,引流速度不應超過50 mL/min[4],且每天不超過1 000 mL。每天放液結束后,棄去引流袋及輸血器,消毒導管接口處,用肝素帽封管,如需向胸腔內注入藥液,應待胸腔積液引流盡后,將配置好的藥液經導管注入胸腔內,以生理鹽水沖管并夾畢管道,且當日內暫不引流,以保證療效。引流時觀察患者的呼吸、脈搏,有無胸悶、心悸、汗出等不適癥狀。消除患者急于求成的不良心態,做好醫患溝通與配合,嚴格無菌操作,每日更換引流袋,操作過程中及時夾閉引流管,切忌患者及家屬擅自開放引流管而造成空氣進入胸腔導致氣胸[5]。

2.3 導管護理

置管后,為保持導管的通暢和防止管腔堵塞,可將肝素12 500 U配置到生理鹽水250 mL內,抽出5～10 mL注入胸腔內[6]。

2.4 活動護理

置管后患者在病情允許的情況下可適量活動,活動時引流袋應低于進針處60 cm,引流袋不可倒置,以防引流液倒流引起感染,床上翻身時幅度不可過大,避免導管受壓、扭曲,以防引流管滑脫,增加患者痛苦。待引流畢去除引流袋后,囑患者適當增加活動量。

2.5 飲食護理

惡性胸腔積液患者體質差,不思飲食,加上大量引流胸腔積液后可導致患者體內蛋白質及電解質大量丟失,因此應詳細了解患者的飲食情況,做好健康宣教,使患者掌握一定的營養知識[7]。應增加食物的色、香、味及種類,鼓勵患者進食,少食多餐,飲食應富營養、高蛋白、高熱量、宜消化,對少數患者也可采取靜脈補充血漿、白蛋白等支持療法,以改善其全身營養狀況,增強體質,提高機體免疫功能。

2.6 心理護理

因本病均為惡性,預后可以預料,患者思想負擔比較重,故應加強宣教,在治療和護理的過程中耐心解答患者問題,及時消除和減輕患者不良情緒,緩解其焦慮和抑郁、恐懼和無助感、擔心、急躁等心理狀態,從而提高患者的生活質量。

2.7 拔管護理

引流量少于50 mL,B超檢查胸腔積液基本沒有后,可拔出導管,拔管后應局部按壓 5～10 min,用無菌敷料敷貼,觀察有無滲液或滲血,并保持置管處清潔、干燥。

3 小 結

治療惡性胸腔積液的主要目的是為了緩解其造成的各種癥狀,并防止積液再聚集[8]。在臨床中,有研究初步證實中心靜脈導管在治療胸腔積液的療效及安全性均優于胸腔穿刺抽液術[9]。高效的引流是緩解癥狀和縮短住院時間、減少患者醫療成本的基本因素[10]。運用中心靜脈導管置管行胸腔引流具有以下優點:①操作安全、可靠、方便,可避免患者反復多次穿刺、抽吸,減少醫療費用,減輕患者的痛苦和醫護人員的勞動強度[11]。②中心靜脈導管管徑細,柔軟,富有彈性,組織相容性好,穿刺時出血少,局部刺激小,留置時間長,并發感染機會少[12]。③不需引流時可封管,去除引流袋,不用擔心引流管的滑脫或引流接口脫開而導致氣胸[13]。④引流過程中患者較舒適,不影響患者的活動和睡眠,提高了患者的生活質量,是一種安全有效的治療方法,且臨床療效滿意。通過對56例患者進行護理,本科認為操作時要嚴格遵守無菌操作原則,班班交接,觀察穿刺部位有無感染,妥善固定并保持引流管通暢。同時管床醫生要提高技術水平,動作輕柔,減少因操作原因引起的拔管,才能保證整個治療過程的成功。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].第七版.北京:人民衛生出版社,2008:115.

[2] 袁俊香.32例躁動患者PICC置管的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(8):72.

[3] Gillies D,O′riordan E,Carr D,et al.Central venous catheter dressings:a systematic review[J].J Adv Nurs,2003,44(6):623.

[4] 魏長春,劉彥彥,董秋蘭,等.大量胸水不同排液方法的臨床分析[J].中國防癆雜志,2002,24(1):26.

[5] 余文凱.中心靜脈導管行胸腔閉式引流 25例臨床觀察[J].臨床肺科學雜志,2004,9(5):525.

[6] 朱莉,王冬梅,中心靜脈置管在胸腔積液、腹水診療中的護理[J].檢驗醫學與臨床,2012,9(2):238.

[7] 鄒雅琴,胸腔穿刺置管引流治療胸腔積液的護理體會[J].黑龍江醫藥科學,2011,34(3):96.

[8] 陳婷,賈冬云,鄭軍.細管引流聯合胸腔內注射重組人白介素-2治療惡性胸腔積液的療效觀察及護理[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15(2):33.

[9] 朱代峰,桂椒玉.中心靜脈導管引流胸腔積液的臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2010,15(4):479.

[10] 林燕梅.中心靜脈導管引流胸腔積液的療效與安全性評價[J].臨床肺科雜志,2011,16(4):518.

[11] 周蒙麗.中心靜脈導管在肺癌伴胸腔積液引流中的應用及護理[J].檢驗醫學與臨床,2007,4(1):44.

[12] 劉子香,李俊.PICC管在惡性漿膜腔積液治療中的應用與護理[J].長江大學學報:自科版,2008,5(1):75.

[13] 鐘安英,代高英.中心靜脈導管引流惡性胸水的護理[J].中國醫學創新,2012,9(24):58.