循證護理在防治惡性腫瘤患者胸腔穿刺并發癥中的應用

顧小麗,吳紅梅,王翠蘭

(江蘇省南通市腫瘤醫院,江蘇南通,226361)

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤的常見并發癥之一,其生長迅速、壓迫癥狀明顯,使患者出現胸悶、胸痛、進行性呼吸困難等癥狀,嚴重影響患者的生活質量。惡性腫瘤患者發生胸腔積液時,往往已失去了手術治療的機會,因此選擇胸腔穿刺術引流或置管聯合化療至關重要。但胸腔穿刺是一項有創操作,危險性較大,技術難度較高,可引起患者心理和生理的應激反應[1],易引發一系列并發癥。針對這些因素,本院對進行胸腔穿刺的惡性腫瘤患者運用循證思維理念,提出問題,分析原因,查閱相關資料,制定并實施護理計劃,有效降低了胸腔穿刺并發癥的發生率,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2011年12月惡性胸腔穿刺患者102例,其中男52例,女50例;年齡19～83歲,平均51歲;其中肺癌42例,乳腺癌31例,肝癌15例,食道癌9例,惡性淋巴瘤5例。將2010年1—12月收治的50例患者設為對照組,2011年1—12月收治的52例患者設為實驗組,2組患者在年齡、性別、病種、體質等方面無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 循證方法

對照組采用常規護理方法。實驗組實行循證護理方法,根據每位患者的實際病情,提出問題:①惡性腫瘤患者胸腔積液穿刺的并發癥有哪些;②并發癥與哪些因素有關;③如何減少并發癥的發生率。根據提出的護理問題,并結合回顧對照組的護理問題,應用計算機網絡、學術研究期刊等查詢資料,尋求實證和理論依據并應用于臨床。

1.3 評價方法

觀察比較2組晚期惡性腫瘤患者胸腔穿刺并發癥(胸膜反應、氣胸、血胸、感染等)的發生率。

1.4 統計學處理

EXCEL數據庫錄入數據,并采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析。2組晚期惡性腫瘤患者胸腔穿刺并發癥的發生率采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 循證護理的應用

2.1 針對提出的護理問題,尋找原因

通過查詢相關資料發現,胸腔穿刺并發癥的發生有以下幾種原因:①與患者心理因素有關。部分腫瘤患者因疾病原因長期處于恐懼、悲觀情緒中,而惡性胸腔積液引起的不適也更加重了患者的心理負擔,此外,對胸腔穿刺的畏懼、害怕疼痛、害怕穿刺失敗等因素也使患者極度緊張,而不能很好地配合。②與患者的配合有關。部分患者心理過度緊張,體位配合不理想,會誤傷胸膜、肺組織,從而導致血胸、氣胸等并發癥的發生。③與穿刺時病情觀察不嚴有關。在進行胸腔穿刺操作時,部分護士只顧配合醫生完成穿刺操作,而忽略了生命體征的監護,加上醫護溝通不及時,患者有不良反應時護士未能及時匯報醫生停止操作,從而導致了胸膜反應的發生。④與穿刺點的選擇、穿刺材料、穿刺技術有關。絕大部分晚期惡性腫瘤患者因惡病質而身體瘦弱,但因胸腔大量積液,胸腹部膨隆,故在常規定位穿刺點時易發生失誤。此外,重復使用胸腔穿刺包內胸穿針,反復消毒,橡膠管老化粘連等也會影響操作。因此,術前定位不準確、反復穿刺、操作不熟練、動作粗暴等均會增加胸膜反應、血胸、氣胸等并發癥的發生[2]。

2.2 評價相關實證,結合科研結論與臨床經驗,制定并實施護理計劃

①加強心理生理護理。針對晚期惡性腫瘤患者的特殊心理,在胸腔穿刺操作前給予患者有計劃的疏導和心理支持。詳細了解患者病情,向患者和家屬宣教穿刺的目的、必要性、操作步驟、術中配合、注意事項等;告知患者胸腔穿刺是有創操作,會進行局部麻醉,疼痛可以忍受;并告知患者穿刺或置管引流后不影響其正?；顒?以最大程度緩解患者的緊張、恐懼心理。資料[3]表明,患者在饑餓狀態下進行胸腔穿刺的胸膜反應發生率明顯高于進食后穿刺,故應盡量協助其進食。此外,患者在穿刺前對穿刺過程有一定了解,可相對緩解其心理和生理的應激反應,降低其焦慮程度[4]。②在操作前協助體質虛弱的患者練習穿刺體位,告知患者必須在操作中保持穿刺體位,不得隨意移動、深呼吸和咳嗽。必要時遵醫囑給予鎮靜止咳藥,以防操作中誤傷胸膜和肺組織。對于極度體弱的患者,可協助其取半側臥位,以減少胸膜反應的發生[5]。在不違反無菌操作原則的前提下,穿刺操作時可允許家屬陪同,以幫助患者維持適當體位,增加患者的安全感,使患者積極主動配合治療[6]。③嚴密觀察病情變化。操作前查看患者的基礎血壓、脈搏等生命體征,詳細詢問既往史,并根據具體病情有針對性地給予心電監護、氧氣吸入等預防措施。操作中嚴密監測患者生命體征、面色、神志等變化,詢問患者有無異常感覺,隨時評估患者對穿刺的耐受性。如患者發生頭暈、心悸、面色改變、生命體征有較大改變時,應立即反饋給操作醫生,以減慢或停止操作,防止胸膜反應的發生。操作后安置患者靜臥休息,繼續心電監護,并鼓勵患者深呼吸,囑其24 h內不宜沐浴,以防穿刺部位感染。置管后48 h內嚴密觀察生命體征變化和引流速度、引流量、性質并記錄[7]。④正確定位穿刺點,選擇合適材料。對于部分因惡病質而體質瘦弱,但因疾病因素而胸腔大量積液,胸腹部膨隆的晚期腫瘤患者,協助醫生在床邊B超引導下定位,了解其胸水情況及穿刺深度,避開腫瘤,降低風險[8]。在操作中嚴格執行無菌操作原則和胸腔穿刺操作流程,全程醫護密切合作。一次性中心靜脈導管組織相容性好,不刺激損傷組織,引流速度可控,可長期留置,且合并感染、出血等并發癥的發生率很低[9]。而中心靜脈導管置管引流胸水徹底,降低了胸腔內滲透壓,利于肺組織復張,不易形成種植性轉移和竇道[10]。故選用一次性胸腔穿刺包和一次性中心靜脈導管代替傳統重復使用的胸穿包和橡膠管。

3 結 果

對照組(未實施循證護理組)共行惡性胸腔積液穿刺50例,發生并發癥11例(其中胸膜反應5例,氣胸 3例,血胸 2例,感染 1例),并發癥發生率為22%。實驗組(實施循證護理組)行惡性胸腔積液穿刺52例,發生并發癥2例(其中胸膜反應1例,氣胸1例),并發癥發生率為3.85%。2組比較,實施循證護理后胸腔穿刺并發癥發生率明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。

4 討 論

惡性腫瘤患者晚期常發生惡性胸腔積液,常見于肺癌和乳腺癌胸膜轉移,約占惡性胸腔積液的75%[11-12]。近年來,國內外的治療方法主要有胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術和胸膜固定術[13-14]。循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中,審慎的、準確的、明智的將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合,獲取證據,作為臨床護理決策依據的過程[15-17]。作者結合實際,將循證護理應用于晚期惡性腫瘤患者胸腔穿刺術的護理,針對各種可能的誘發因素,根據患者個體差異正確評估,實施積極有效的護理措施,有效降低了晚期惡性腫瘤患者胸腔穿刺并發癥的發生,取得了較為滿意的護理效果。循征護理可將直接經驗和間接經驗在實際護理實踐中綜合利用,在實施過程中營造了協作氛圍和激發了團隊精神。循征護理的開展,更將護理人員的工作理念由被動轉為主動,提高了學習欲望,更新了理論知識,提高了業務水平,促進了護理事業的發展,值得臨床推廣。

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