一次難忘的救治

□文 謝聃

2010年3月26日是一個難忘的日子。那時的我，剛剛來到神經內科工作不滿一年。記得那天，急診室送來了一位非常年輕的急癥患者。據患者家屬講，年僅17歲的少女小婧蔓那天正在家中緊張地復習功課準備迎接即將到來的高考，突然就雙眼緊閉，隨之抽搐倒地。

突如其來的情形嚇壞了一旁的父親，還沒有來得及撥出急救電話，小婧蔓就出現了語無倫次、自言自語的癥狀。這位在商場征戰多年的父親一下沒了主心骨，當他心急火燎地將女兒送到友誼醫院急診室時，小婧蔓已連續抽搐了3次，發作期間意識模糊不清，呼吸忽快忽慢，甚至在做頭顱CT檢查時出現了呼吸心跳驟停。

面對這位危重患者，當班醫師立即為她抽血化驗，止癇解痙，并聯系多科會診，緊急收治入院，采取一切手段，在最短的時間內穩定了小婧蔓的生命體征。接下來，頭顱核磁、腰穿、腦電圖……一切必須的化驗檢查程序都按部就班地進行。隨著所有的檢查項目得出結論，層層篩查的陰性結果仍使病情診斷撲朔迷離。大家一致意識到，這是一例不同尋常的危重癥患者。病房組長與各位醫師一遍又一遍地清理著頭緒，希望能從各種化驗檢查結果中找出一些蛛絲馬跡。小婧蔓的癥狀及化驗檢查結果都不符合常見的顱內感染診斷，經驗性抗病毒治療也全都無效……不能確診，救治就無從談起，小婧蔓的病情也隨著時間流逝在一分一秒地惡化。

第一次針對小婧蔓的全科疑難病例討論激烈展開了。神經內科的全體醫師集思廣益，各抒已見，大家都急切地想為這名年僅17歲的患者盡早明確診斷，挽救剛剛開始的生命。層層篩查，經驗治療，專家討論……經過大量的文獻查閱和多次專家會診，最終，一個國內尚無報道的罕見病逐漸浮出了水面——抗NMDA受體腦炎。

正抗NMDA受體(N-甲基-M-天冬氨酸受體)腦炎(anti-NMDAR encephalitis)是一種與NMDA受體相關且對治療有良好反應的腦炎，屬于副腫瘤性邊緣葉腦炎中的一種。NMDA受體是一種離子型谷氨酸受體，它可以被合成的氨基酸N—甲基—D—天（門）冬氨酸（NMDA）激活，NMDA受體屬于突觸后膜的陽離子通道，分布于海馬、前額皮質，與學習、記憶和精神行為密切相關。常常發生在伴有畸胎瘤的年輕女性患者，臨床特點為顯著的精神癥狀：抽搐發作、記憶受損、意識水平降低、伴發熱，并且常出現低通氣，需氣管插管呼吸機輔助呼吸。多數患者頭部MRI改變不顯著，但腦電圖（EEG）常提示廣泛不正常，腦脊液呈輕度淋巴細胞性炎癥。迄今為止，國外報道抗NMDA受體腦炎百余例，國內尚無抗NMDA受體腦炎的報道。

國內第一例，這意味著什么？意味著沒有任何既往治療經驗可循，意味著病情發展和預后無可預測，意味著關鍵的確診方案試驗方法在國內無法實施，一切的一切都只能按圖索驥。所有參與治療的醫生都非常清楚，在國外僅有的幾例報道中，這種罕見的腦炎系腫瘤的抗體遠隔效應，只有在切除了婦科腫瘤后病情才能得以根本改善，否則內科治療只是負隅頑抗的對癥支持，抗體相關的腦病最終會侵犯脆弱的腦組織而危及患者的生命。經過多方協調聯系，我們輾轉周折送往美國的腦脊液抗體檢測結果終于出來了：抗NMDA抗體陽性。

既然已經確診，制定手術方案并盡早手術就迫在眉睫，可是此時的小婧蔓已經開始出現高熱、昏迷、重度肺部感染繼發呼吸衰竭，生命體征極不穩定，甚至出現了腦疝，被轉入ICU重癥監護病房。如此危重的患者如何進行手術？面對這個難題，婦產科和麻醉科醫師反復斟酌，多次論證。大家深知：患者在術中隨時可能出現呼吸心跳驟停，何況還要接受麻醉和手術的重創，小婧蔓很有可能下不了手術臺，即使手術做完了，術后的并發癥也很可能奪去她的生命。大家深知患者在這種情況下手術，無疑等于拆除一個一觸即發的定時炸彈，風險不言而喻。

面對這樣一個年輕鮮活的生命，此刻的每個決定都可謂是在拿小婧蔓的生命做賭注。ICU全體醫護人員在精心看護小婧蔓的同時，盡力改善她的身體狀況。經過一段時間的精心治療護理，小婧蔓的生命體征終于趨于穩定。4月21日，在醫務部的統一協調下，重癥醫學科、麻醉科、婦產科和神經內科聯合為手術做好了各方面準備。當小婧蔓被緩緩推入手術室時，所有人的心都懸到了嗓子眼兒。經過3個小時的漫長等待，面露微笑的同事把小婧蔓送出了手術室，又經過1個小時的觀察后，手術終于宣告成功。

現在，小婧蔓已經完全恢復了健康，如今已如愿走入自己夢寐以求的高校，成為一名活潑開朗的大學生。每到逢年過節，她都會回到神經內科，看望當年救治過她的醫生。

像小婧蔓這樣的故事，每天都在我的身邊發生著。我愿意用筆尖將這些故事一一記述，不斷為我從事醫生這個神圣的職業注入新的信心。