糖尿病治療應注意防止低血糖事件發生

□ 那開憲

筆者所在的社區中心醫院，近兩個月內連續發生了4例住院糖尿病患者出現低血糖的情況。其中1例患者甚至還出現了低血糖昏迷，由于醫生發現及時，才使患者沒有發生嚴重并發癥。經緊急治療，患者于10分鐘后恢復神智，15分鐘后血糖恢復正常。

為了防止類似事件再度發生，筆者收集了該中心醫院病房三年來收治的糖尿病患者中的14例低血糖病例，對其進行了總結，并組織病房醫務人員圍繞“如何防止糖尿病患者低血糖事件再度發生”展開了討論。討論過程中，筆者提出“患者血糖值到多少時應考慮低血糖”問題。一小部分人認為，當血糖值＜2.8mmol/L時應診斷為低血糖。其余大部分人則認為，對于接受藥物治療的糖尿病患者，低血糖診斷標準是血糖水平≤3.9mmol/L。筆者對后者的看法予以了肯定，并特別強調，如果糖尿病患者血糖值＜2.8mmol/L，患者不僅會出現低血糖癥狀，而且還會出現神經生理功能障礙及認知功能障礙，其預后較差。因此，糖尿病患者低血糖診斷標準是血糖水平≤3.9mmol/L，不同于非糖尿病人群低血糖診斷標準（血糖值＜2.8mmol/L）。筆者分析該中心醫院病房這14例低血糖病例時發現，低血糖患者發生低血糖昏迷者為6例，其血糖值均低于2.8mmol/L，相反糖尿病患者發生低血糖但未昏迷者為8例，其血糖值均高于2.8mmol/L，這個情況也證實了筆者的觀點。

根據糖尿病患者低血糖發生程度，糖尿病協會將其分為：⑴嚴重低血糖：需要其他人幫助，積極給予碳水化合物、胰高血糖素或采取其他糾正措施；⑵有癥狀的低血糖：有明顯的低血糖癥狀，且血糖≤3.9mmol/L ；⑶無癥狀低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L；⑷可能的癥狀性低血糖：糖尿病患者報告有低血糖典型癥狀，但血糖水平＞3.9mmol/L。

筆者認為，低血糖和低血糖反應是兩個不同的概念，當患者出現心悸、出汗、饑餓感，但此時血糖水平正常甚至高于正常時，稱為低血糖反應，這種情況常發生在短時間內血糖波動較大時，此時應密切觀察。典型的低血糖臨床癥狀是一系列交感神經和腎上腺髓質興奮的癥狀，如心悸、顫抖、大汗、面色蒼白、饑餓感、視物模糊、乏力、惡心、血壓升高及中樞神經系統功能紊亂等癥候群，以及意識障礙、精神異常和類癲癇樣抽搐，重者可引起昏迷，甚至危及生命。

發生低血糖時，患者可能會出現各種各樣癥狀，并非所有患者均有典型癥狀。部分患者僅表現為精神或行為異常、失語、昏迷等。老年患者發作時常表現為行為異常或其他非典型癥狀。有些患者屢次發作后可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷。糖尿病患者在發生夜間低血糖時通常無癥狀，可維持數小時而不驚醒患者，嚴重時可引起驚厥和抽搐發作，甚至導致猝死。需要強調的是，由于臨床上低血糖的典型癥狀不具有特異性，醫務人員必須提高對低血糖多種多樣臨床表現的認識，并在臨床治療中仔細鑒別。

在臨床工作中如果發現患者發生低血糖，對于意識清醒并能吞咽的低血糖患者，最理想的是給其葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料。最好不使用巧克力，因為巧克力中的脂肪會延緩葡萄糖的吸收。對于意識不清或處于昏迷狀態的低血糖患者，不能給患者喂食，否則容易引起窒息。應將患者側臥，使其呼吸道保持通暢?？焖贋榛颊哌M行靜脈注射50%葡萄糖15克，避免病情進行性變化，每15分鐘監測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況。如果15分鐘后神志仍未清醒，10%葡萄糖液靜注，使血糖水平維持在8.3～11.1mmol/L之間。

筆者認為，醫生在治療糖尿病患者出現低血糖現象時一定要牢記“兩個15”，即給15克糖，觀察15分鐘。低血糖發生時，醫生首先要考慮發生低血糖的誘因是什么？飲食、鍛煉、情緒是否合理，然后考慮藥物是否合理，嚴禁醫生在不了解出現低血糖誘因的情況下，只靠減少糖尿病患者降糖藥的劑量緩解病情。

為了防止糖尿病低血糖的發生，合理用藥、定期監測血糖是防止低血糖發生的重要環節。由于低血糖可增加糖尿病患者心腦血管事件的發生風險，故糖尿病患者的降糖目標應是在不發生低血糖的情況下使血糖控制達標。2型糖尿病多數是老年患者，由于老年人體內維持血糖濃度的各種調節功能降低，正常血糖與低血糖很接近，故血糖控制標準可稍高，爭取糖化血紅蛋白7%～8%，空腹時略低于8.3mmol/L，餐后2小時11.0mmol/L左右為宜，不要苛求血糖降至正常而盲目加大降糖藥量，以免誘發低血糖。

通過本次討論，該中心醫院病房醫務人員糾正了一些錯誤認識，如糖尿病低血糖的界定標準，對糖尿病低血糖如何規范化治療及其防范方法。筆者在討論的最后引用國外一個著名內分泌學者的話作為結束語：“一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處?！?/p>