結腸癌并腸梗阻急診手術中腸道清潔臨床護理40例

我院近3年來對40例結腸癌并腸梗阻急診手術病人，采用在術中臺上封閉式灌洗，沖洗清潔腸道配合手術，提高了手術安全性，術后恢復快，并發癥少。現就其護理體會報告如下。

臨床資料

1 一般資料 2010年1月至2012年12月我院共收治40例結腸癌并腸梗阻，均需急診手術，男24例，女16例，年齡32～73歲，平均52歲。右側結腸癌并梗阻14例，左側結腸癌并梗阻26例，均為完全性腸梗阻。

2 護 理

2．1 灌洗方法：采用 Dulley、Radeliff［1，2］于1998年報告的術中腸道封閉式灌洗術。具體方法為：剖腹探查后，要行I期根治術，必須對梗阻近端的糞汁腸內容物清潔干凈，游離瘤體腸管后，在腫瘤遠端5～10cm切斷腸管，將腫瘤拖出切口，妥善保護切口。再于梗阻近端距腫瘤5～10cm切斷結腸，移去瘤體腸管后，于近斷端插入一直徑約22mm麻醉用無菌螺紋管，用粗絲線固定，此管游離端下端由巡回護±接通于手術臺下從病人一側旁下垂接入容器內，形成一個封閉式的灌洗系統。再于回腸末端10cm處切開小孔，但我院一般選擇切除闌尾后，從闌尾殘端插入一F14或F18Foley帶囊導管插入盲腸，氣囊充氣，荷包縫合固定，小腸內容物也可通過輕柔擠壓糞液通過回盲瓣排入結腸。小腸空虛后用腸鉗夾閉末端回腸防止返流，由于回盲瓣的作用也可不夾腸鉗。Foley一頭接吊瓶放灌洗液，自導管滴入結腸灌洗液，為溫熱）等滲鹽水，有糞塊可輕柔擠壓腸管。直至流出清亮液為止。大約需灌洗液3～6L，平均費時30min。必須強調減壓灌洗的全過程中，應嚴格無菌操作。這一灌洗過程主要由臨床醫生和器械護±臺下巡回護±密切配合。對需切除腸管的手術如癌腫并發腸梗阻及其它原因導致的腸壞死，在灌洗液中還可加入新霉素（或卡那霉素）0．25g／L、甲硝唑0．5g／L，以進一步減少腸道內的細菌。在本組病人中應用總量14L灌洗液均能達到吸出的腸液清亮。

2．2 術中配合：在術中器械護±可配合臨床醫生注意防護腹腔及其他組織免受糞便污染。腸道清洗結束后，應更換被污染的手術巾單與手術者的手套、手術衣等。在吻合前應以抗生素如新霉素沖洗腸腔，也可以用雙氧水稀釋鹽水，結合碘搽抹吻合口附近腸粘膜，以減少細菌的量。插管時臺上人員應注意頭端的走行和位置，應注意防止損傷腸管，減少插入長度，防止損傷腸管和吸附腸壁堵塞吸引管。臺下人員負責液體的加溫和更換，雙方密切配合。以引流出積氣、糞液為原則，如糞液粘稠，可酌情注入灌洗液，通過推擠和調整腸管高低位使灌洗液充分達到遠端，稀釋糞便。臺下人員注意下端阻塞，防止臺上灌洗液溢出腸管而污染腹腔。

3 結 果 本組40例結腸癌合并腸梗阻患者經術中腸道封閉式灌洗，術后肛門開始排氣時間平均為50．11±7．11h，術后無腹腔感染和嚴重腹脹，無梗阻復發和切口裂開。除4例左側結腸癌患者因全身營養情況較差而行橫結腸造口術外，其余均行I期根治性切除術，術后無1例吻合口瘺的發生。術后肛門開始排氣早，無腹腔感染，無嚴重腹脹和切口裂開。縮短了平均住院時間10．5d，而且減少了平均醫療費用3000元，因減少了腹壁造口帶來的生活不便，從而提高了術后生存質量。

討 論

1 術中灌洗適應證與操作注意事項：本法特別適用于術前難以實施腸道準備的結腸癌并腸梗阻急診手術，但病人應無嚴重中毒表現，無低蛋白血癥，梗阻時短，近端腸管血供好，腸管擴張、炎癥、水腫不嚴重。術中應正確而精細地操作，插管時應注意經腸道時動作要輕柔緩慢，防止導管在腸管內盤曲及造成的腸壁穿孔的可能性［3］術中注意無菌操作灌腸過程中應建立有效的無菌區，減壓前避免擠壓擴張的腸管，以免結腸破裂糞便外溢，腸道減壓應緩慢松開腸鉗，以防止大量腸內容物沖脫螺旋管或造成腸液外溢，擠壓腸管手法要輕柔，由近向遠分段、分次逐漸推擠，灌洗注水要少量多次，以免造成腸腔張力過高、脹破腸管、若不慎污染腹腔或切口，應及時徹底沖洗，灌洗過程中要密切觀察患者的生命體征、面色及沖洗效果，灌洗充分很重要，它可有效地減少需氧菌及厭氧菌的數量，減少術后吻合口瘺等并發癥的發生。

2 術中腸道清潔的意義：在術中采用腸道封閉式灌洗是臺上與臺下人員在直視下密切配合，臺上人員可直視到管子的走行和位置，用手引導能防止管子在腸腔內盤曲和穿孔。麻醉下腸道平滑肌松弛，使操作變得容易。整個過程應無菌操作，可減少并發癥。通過注水、注油稀釋干稠糞便，可使腸道清潔更為徹底。通過術中封閉式灌洗，有8例需采取分期手術的結腸癌合并腸梗阻患者變為I期手術，不僅減輕了患者痛苦，縮短了平均住院時間，而且減少了平均醫療費用，減少了腹壁造口帶來的生活不便，從而提高了術后生存質量。除4例左側結腸癌患者因全身營養情況較差而行橫結腸造口術外，其余均行I期根治性切除術，術后均無吻合口瘺的發生。

［1］ 顧 晉，姚云峰．急腹癥外科診斷新觀點［J］．實用外科雜志，2005，25（7）：388－389．

［2］ 丁寶坤．護理心理學［M］．北京：中央廣播電視大學出版，2002：59－68．

［3］ 孫 靜．低位直腸癌術后的護理體會［J］．護理研究，2006，20（4）：155－156．