椎管內蛛網膜囊腫手術治療68例

椎管內蛛網膜囊腫（SAC）是一種起源于蛛網膜或脊神經根鞘的良性病變，是引起疼痛及神經功能障礙的原因之一。本文對2008年1月1日至2011年12月1日手術治療的68例SAC患者的臨床資料進行了分析，并對其診斷及治療方法等問題進行了一定程度的探討。

資料與方法

1 一般資料 男26例，女42例，年齡6～66歲，平均38歲，病程2個月至11年。臨床表現因囊腫發生的部位不同而異，頸胸段主要表現為神經根痛和肢體痙攣、無力。腰骶段除有神經根痛及肢體痙攣無力的表現外，存在大小便功能障礙。

2 影像學表現 本組患者術前均行MRI檢查，病變部位：頸段4例，頸胸段4例，胸段17例，胸腰段9例，腰段9例，腰骶段25例。病變累及范圍2～7個椎體。囊腫于T1像呈低信號，T2像呈高信號，其信號強度與腦脊液一致。

3 SAC的類型及術式選擇 根據術前MRI的表現以及術中觀察到蛛網膜囊腫（AC）所在部位，把SAC分為以下六型［1］：脊髓髓內型、硬脊膜下髓外型、騎跨硬脊膜型、椎管內硬脊膜外型、椎管內外型及椎管內多發型。對于不同類型的SAC采用不同的手術方法。髓內型8例，采用脊髓背側切開，囊腫開放的方法。硬脊膜下髓外型18例，采用松解粘連蛛網膜，切除囊腫壁的方法。騎跨硬脊膜型3例和椎管內硬脊膜外型35例，采用囊腫頸部結扎或游離肌肉塊填塞交通孔，囊壁緊縮縫合法。椎管內外型6例，采用擴大椎間孔切除法。

4 療效評價 采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評分［2］評估患者術后改善情況口，改善率＝ （術前分數－術后分數）術前分數×100%。評估標準：優：75%～100%；良：50%～75% ；可：25%～50%；差：0%～25% 。

結 果

本組68例患者術后腰部酸痛癥狀均消失，19例伴有馬尾神經刺激癥狀者于術后2～3周內逐漸恢復，鞍區及神經根分布區的感覺遲鈍、下肢無力者于術后2～3個月內逐漸恢復，其中13例囊腫與神經根緊密粘連的神經根袖套囊腫患者術后遺留不同程度神經根分布區感覺麻木，但不影響行走。早期的2例老齡女性患者，術后留有神經根性疼痛，癥狀緩解不明顯，考慮可能與術中神經根損傷有關。本組1例患者發生腦脊液漏和感染。按上述標準：優43例，良12例，可12例，差1例。

討 論

SAC包括椎管內硬膜外AC，椎管內硬膜下AC，以及一種新型髓內AC，我們所見患者各類型均有涉及，其病理表現和AC一致。椎管內硬膜下AC脊髓背側和背外側常見，可多發，前面或前外側很少見，也可以與硬膜外神經根AC相通。男女發病率相當，臨床表現主要取決于囊腫在椎管中的位置，囊腫位于頸段者可引起頸肩背部疼痛及雙上肢癥狀，位于胸段者可引起胸背部疼痛及雙下肢無力，而位于腰、骶部者除腰骶部疼痛外還可引起下肢痛。括約肌功能障礙多在后期發生，有些病例可出現排尿、排便障礙，而這種患者術后恢復時間較長。有些病人中間癥狀在體位發生改變時加重可能是囊腫的體積變化導致的或是鄰近神經結構受到牽拉［3］。

椎管內硬膜外AC常和蛛網膜下腔相通。多見于下段和背側以及腰段背側通常是在脊髓后部；其常表現為帶頸的膜性囊腫，通常位于神經根的進入椎管處。在后中線處或者終絲附著處的少見，很少和椎管內硬膜下AC相通，主要發生于青少年。沒有性別差異，臨床表現為肢體進行性無力，有些病人有下胸段或腹部的束帶樣疼痛，由于囊腫好發于背側，疾病的癥狀往往比影像學表現重，疼痛和感覺障礙是常見的表現，有些病人的根痛會導致脊柱側彎。囊腫本身導致的癥狀有時反而較輕，括約肌障礙較椎管內硬膜下AC少見，椎管內硬膜外AC可長期無癥狀，而表現為脊柱側彎后側突。平片通常可以發現脊柱的畸形，例如骨質的侵蝕，椎管的畸形增大，椎骨扇形邊，SAC典型的表現為低密度與腦脊液密度相似邊緣光滑而清晰的病灶。包膜不增強，囊腫呈髓外生長病變，囊壁不增強，囊內容信號同腦脊液。鑒別診斷包括囊性腫瘤，室管膜囊腫，皮樣囊腫，上皮樣囊腫，脂肪瘤等。除結合有關病史如頭部外傷史、感染史、出血史外，借助MRI檢查，常是鑒別的主要手段，一般在各種參數成像中，原發性AC的信號與腦脊液比是等信號，腫瘤出血或炎癥引起的囊腫為高信號。再結合其他特點，如上皮樣囊腫可呈分葉狀，邊界欠清，常把鄰近結構包裹而非推移。

治療上以前普遍認為，SAC的處理方法首先考慮囊腫全切，由于囊腫壁和硬膜表面粘連或者穿過神經根，手術難度較大。對于年輕的病人和病變包括有幾個脊髓節段的患者，為了保留后椎弓以穩定脊柱，采用椎板切開，包括半椎板切開或者半椎板切除。椎板切開是指用專用磨鉆，往復式骨鋸等器械將單側或兩側椎板和或脊突切開。切除囊腫后利用器械固定，盡量解剖復位，保留脊柱解剖學完整，這樣還有個優點就是也不會由于疤痕組織粘連導致第二次手術過于困難。椎板切除術為了增大顯露，常常將脊突正中椎板咬除，有時候由于組織粘連不能全切囊腫內壁，這時最好行囊腫腹腔分流術。尤其是有證據表明囊液在不斷積聚。術中肉眼可見囊腫近似透明，圓形，橢圓大小不等。還可以隨呼吸變化大小。如囊腫階段較長需切除的話，為保證脊柱穩定性，防止脊柱后期發生后凸或側彎畸形，可采取釘棒內固定及椎間植骨融合。

［1］ 戚 繼，楊 俊，王貴懷．椎管內蛛網膜囊腫的臨床特點和手術方法的探討［J］．中華神經外科雜志，2009，25（6）：526－528．

［2］ Robinson Y，Reinke M，Haschtmann D，et al．Spinal ex－tradural meningeal cyst with spinal stnosis［J］．Spinal Cord，2006，44：457－460．

［3］ 劉 輝．椎管內硬膜外脊膜囊腫的顯微外科治療［J］．中華神經外科雜志，2008，24：728－730．