隱神經－大隱靜脈營養血管蒂皮瓣修復小腿軟組織皮膚缺損臨床應用14例

創面軟組織缺損目前西醫治療以植皮為主，植皮后疤痕形成大，影響關節功能［1］。脛腓骨骨折術后脛骨前方皮膚缺損、骨外露是骨科常見病例，往往也是基層骨科醫生在無顯微外科條件下比較棘手的問題。2003年9月至2012年8月筆者對14例脛骨前方及足、踝部皮膚缺損骨外露應用隱神經－大隱靜脈營養血管蒂皮瓣修復取得了良好的治療效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組14例，男11例，女3例，年齡20～58歲，平均42歲，其中車禍傷8例，高處墜落傷3例，壓砸傷3例，其中10例為術后陳舊創面，4例為術中新鮮創面，8例為順行皮瓣，6例為逆行皮瓣。創面面積10cm×5cm～15cm×9cm。

2 手術方法（以遠端蒂為例）

2．1 皮瓣設計：在伸膝位下，以內踝前部與股骨內上髁內側連線為軸線，術前彩色多普勒檢查明確大隱靜脈隱神經營養血管是否通暢及其走向。旋轉點一般在內踝最突出點上方平均3cm處，根據清創后創面大小及離旋轉點最近距離，設計皮瓣大小及長度（皮瓣比缺損創面約大1cm），以隱神經大隱靜脈營養血管走行為軸線，于體表設計皮瓣蒂及旋轉點。

2．2 皮瓣的切取，一般在止血帶下進行，先在皮瓣近端切開皮膚，顯露隱神經大隱靜脈，再次確定皮瓣位置，切斷皮瓣近端的隱動脈、大隱靜脈、隱神經，切開皮瓣邊緣深筋膜可掀起皮瓣，向遠端游離，于內踝上方3cm處將大隱靜脈在旋轉點處結扎，以減輕皮瓣靜脈回流瘀血，如果用明道轉移則保留2～3cm皮膚，如暗道轉移則沿神經走行方向切開蒂部皮膚、真皮下游離皮下，蒂部保留2～3cm深筋膜皮瓣，經皮下隧道轉移至受區［2］。

2．3 明道轉位及皮瓣供區處理：皮瓣蒂部預留3～4cm寬皮膚，經皮瓣旋轉點與缺損區以最短距離切取一明道，深達深筋膜下并適當向兩側游離，以放置皮瓣蒂部筋膜及皮膚，將皮瓣蒂皮膚與明道皮膚間斷縫合固定，皮瓣供區周圍行間斷縫合，未閉合創面可行中厚植皮處理，加壓反包扎。

3 結 果 本組14例，皮瓣術后均無紅腫、淤血現象，12例順利成活，2例出現遠端邊緣表皮小部分愈合不良，換藥后愈合，隨訪0．5～2年。皮瓣外形不臃腫，色澤與周圍組織相近，外觀良好。近端蒂順行皮瓣感覺良好。

討 論

1 該方法操作簡便，易掌握，能在不用顯微外科技術吻合血管的前題下，將帶有皮膚、皮下組織，脂肪、深筋膜及部分神經血管的組織轉移至受區，手術簡單且可一期完成。這對脛骨前方、踝、足等皮下組織薄弱，創面不易愈合等棘手問題提供很好的治療手段。

2 皮瓣質地好，厚度適中，修復創面后不顯得臃腫，既耐磨，又較美觀。順行皮瓣成活后局部感覺良好。

3 不犧牲主要血管神經，對供區損害小，較游離吻合血管皮瓣有明顯優越性。

4 皮神經靜脈營養血管蒂皮瓣，在神經和靜脈兩側有固定的營養血管，以網狀結構相互吻合，并和深層動脈以交通支相通，其遠端蒂皮瓣由遠端肌間隙支為供應血管。血管豐富，營養面積較大，并有自成的回流系統，為皮瓣轉移提供良好的供血條件。并具有一定的抗感染能力［3］。

5 用途與適應證的掌握：①修復有肌腱、骨、關節、大血管、神經干等組織裸露的創面或陳舊性創面，對有深部組織，（肌腱、大血管、神經）缺損或外露創面，不穩定瘢痕，緊貼骨面或合并潰瘍的瘢痕，該手術為后期進行肌腱、神經、骨關節等組織的修復提供良好的局部組織條件［4］。②增強局部血運，改善營養狀態，為放射性缺損，褥瘡等局部營養缺乏很難愈合的傷口，通過皮瓣提供血供，改善局部營養狀態，并能保持修復后的良好血運。

6 手術中注意事項：①盡可能在止血帶下進行手術，少用電凝，防止術后脂肪液化及皮緣壞死。②手術在無創下進行，盡量不用手術器械鉗夾皮瓣，或用手擠壓牽拉皮瓣。③明道轉移時營養血管蒂筋膜表面應留少許皮膚（寬度不得少于3～4cm）以便明道轉移時營養血管筋膜蒂部皮膚和明道皮膚間斷縫合固定，以減輕蒂部張力避免血管受壓。可使皮瓣供血充分，提高存活率。旋轉點旋轉蒂部時應避免扭曲和折疊，以免皮瓣缺血壞死。④皮瓣供區處理，供區周圍皮膚可采取直接縫合以閉合創面，如果不能直接縫合，可從大腿外側取中厚皮片移植覆蓋創面。⑤手術后注意保曖，并啟用活血，抗凝治療，防止血管痙攣，必要時吸氧或高壓氧倉治療等，可提高皮瓣存活率。

［1］ 孫智平，袁益坤，丁艷莉．組織再生膏外用治療皮膚缺損68例［J］．陜西中醫，2005，26（3）：226－227．

［2］ 李 斌，楊勁松，仲文軍．隱神經營養血管皮瓣在脛腓骨開放性骨折中的應用［J］．中國骨與關節損傷雜志，2012，8：754－755．

［3］ 鄭和平．皮神經營養血管皮瓣［M］．天津：天津科學技術出版社，2006：175－187．

［4］ 侯春林，張世民．筋膜皮瓣與筋膜組織皮瓣［M］．上海：上海科學技術出版社，1999：41－43．