腹腔鏡下全子宮切除560例術后并發癥分析

腹腔鏡手術以其微創、患者痛苦少、恢復快等優點，在婦科領域中廣泛應用。本研究對我院560例腹腔鏡下全子宮切除（TLH）患者中53例并發癥的發生原因及處理方法進行分析，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2004年8月至2011年12月中行TLH 560例，平均年齡45．32歲，其中，子宮＞妊娠2個月者439例，子宮＞妊娠3個月者16例，其余子宮均小于2個月妊娠大小。均無嚴重合并癥及并發癥，曾有下腹部手術史45例。

2 方 法 手術在全麻下進行，患者取膀胱截石位，頭低足高，術中留置尿管，臍部進氣針，氣腹壓力在12～13mmHg。以4點式進行手術，按TLH常規操作，術中使用單雙極電凝刀。術后使用頭孢二代抗生素預防感染，一般術后5～8d出院。

結 果

560例TLH手術中53例出現并發癥，發生率9．46%，陰道出血2．14%，氣腫0．54%，消化道損傷0．54%，輸尿管損傷0．54%，輸尿管結扎0．18%，膀胱陰道瘺0．36%，腹腔膿腫0．72%，肩痛1．79%，腹腔內大出血0．18%，切口感染1．61%，陰道殘端感染0．54%，腹腔包塊形成0．36%。

討 論

1 出血：出現腹壁血管損傷出血9例，均為穿刺時腹壁血管損傷，經腹壁全層縫合后加壓包扎止血。術后殘端出血3例，為陰道少量反復出血、每日30ml左右，給予抗炎、云南白藥局部外敷及口服后好轉。1例術后3d出現腹腔大量出血致失血性休克，急診行剖腹探查術，見子宮動脈殘端活動性出血，給予縫扎止血、共計腹腔出血量約2500ml。分析原因患者系2型糖尿病，術后血糖控制不佳，最高達到22mmol／L，合并感染，致子宮動脈殘端焦痂脫落所致。

2 氣腫：本研究2例為腹膜外氣腫，氣腹針穿刺未進入腹腔，注氣時造成；1例為皮下氣腫，因穿刺切口較大、漏氣，巾鉗將皮膚對夾阻止了漏氣，但氣腹壓力大，氣體通過皮下進入形成全身皮下氣腫，致Ⅰ型呼衰，術后2d自然吸收好轉。

3 消化道損傷：胃損傷1例，為氣腹針穿刺進入胃內，以為氣腹形成，將10mm穿刺鞘穿刺進入胃內，發現后改中轉開腹進行胃損傷修補術。腸道損傷2例，均為助手操作時使用吸引器頭用力不當導致腸壁撕裂傷，1例鏡下縫合，1例鏡下電凝止血。

4 輸尿管損傷：國外有報道TLH時輸尿管損傷的發生率1%［1］。TLH時輸尿管損傷多在處理子宮血管時電熱損傷所致。研究表明，雙極電凝時距離電極1cm的周圍組織溫度升高可超過40℃［1］，因此認為雙極電凝時器械與輸尿管之間的距離不得＜1cm，且電凝時間不易過長或分離出輸尿管再以雙極電凝止血。我院1例為雙側輸尿管損傷，2例為單側輸尿管損傷，均為子宮孕3＋月大，處理子宮血管時損傷。1例輸尿管膀胱吻合術。2例置輸尿管支架，3月后拔出支架好轉。1例為右側輸尿管結扎，術后第2天剖腹探查過程中發現為縫扎子宮動脈時將輸尿管一并縫合，解除結扎后患者腰痛消失。

5 膀胱陰道瘺：二次開腹進行膀胱陰道瘺修補時發現為縫合陰道殘端的1號可吸收線在縫合過程中直接將陰道壁與膀胱縫合且穿透膀胱粘膜層，當時在陰道縫合時力求要將盆底腹膜關閉，氣腹消失后膀胱塌陷未引起重視所致。

6 腹腔膿腫：本研究2例為陰道殘端膿腫，在B超引導下穿刺引流膿液積極抗感染治療后痊愈，2例為腸間膿腫，其中1例二次開腹清理部分腸間膿液、術后支持、加大抗感染力度后好轉，另1例術后發現較早積極抗感染治療后好轉。原因為術前陰道準備不充分，手術時間長達4～5h，圍手術期未用抗生素。

7 肩痛：有報道肩背痛與CO2氣體相關［2］。另有報道［3］術中采取頭低臀高位者術后肩痛發生率較高。腹腔內積液及沖洗液與術后肩痛有相關性［4］。延長吸氧能降低術后肩痛的發生率和疼痛程度［5］。也有報道，手術結束時腹腔注入平衡鹽液體，再吸盡沖洗液，可減少肩痛的發病率。我院發生肩痛10例。7例雙側肩痛，3例右側肩痛明顯。考慮與CO2氣體、術后未放置引流管有關，口服消炎痛后癥狀逐漸消失。

8 切口感染：本研究6例因術中器械反復進出腹腔刺激導致術后主操作切口感染，3例因縫合過程中未將皮下血管關閉，導致皮下小血腫形成繼發感染，發現后堅持換藥傷口愈合。

9 陰道殘端感染：本研究3例，檢查陰道殘端紅腫、縫合線部分脫落，給予局部處理、抗感染后好轉。

10 腹腔包塊形成：本研究2例。術后形成輸卵管卵巢囊腫，患者術后出現腹痛、腹脹，檢查見為單側附件包塊形成，2例患者經開腹手術證實為輸卵管卵巢囊腫，且腹腔粘連較重。

從本研究看出，TLH并發癥與以下因素有關：①與手術難度有關：TLH屬腹腔鏡手術中難度較高的手術。②與術者手術經驗有關：有報道腹腔鏡手術經驗不足1年者并發癥發生率明顯高于手術經驗豐富者［1］。本研究發現并發癥幾乎均發生于我院開展腹腔鏡手術初期3年內。③與病例選擇、手術適應證掌握不當及手術時間過長有關：如既往有腹部手術史、嚴重的子宮內膜異位癥、子宮過大等導致手術難度增加可致臟器損傷的幾率增加；手術時間過長則CO2的吸收時間延長。④與術后觀察護理經驗不足有關，對于腹腔鏡手術后的觀察及護理缺乏專業的培訓，導致早期出現的問題未及時發現和處理。⑤與圍手術期應用抗生素有關，經后期觀察，圍手術期應用抗生素后不但縮短了抗生素的使用時間，同時感染病例也明顯減少。

TLH并發癥的原因有患者本身的原因，也有儀器設備和手術醫生經驗與操作技巧的原因。為了減少手術損傷和并發癥的發生，需要加強手術醫師操作的培訓，選擇適合病例，或選擇手術醫師熟練的手術方式才能保證TLH的效果，從而達到微創的目的。

［1］ Fambrini M，Penna C，Fallani MG，et al．Management of cervical intraep ithelial neop lasia：the role of biopsy［J］．Int J Gynecol Obstet，2003，82：219－220．

［2］ Massad LS，Halperin CJ，Bitterman P．Correlation betweencolposcopically directed biopsy and cervical loop excision［J］．Gynecol Oncol，1996，60：400－403．

［3］ 宋 蕾，耿文真．婦科腹腔鏡手術與體位有關的并發癥及其防治［J］．腹腔鏡外科雜志，2005，10（5）：172－173．

［4］ 尹善德，陳 蕾．婦科腹腔鏡術后膈下積血對肩痛的影響［J］．第四軍醫大學學報，2007，28（23）：5－7．

［5］ 徐 琳，陳先林．延長吸氧時間對改善二氧化碳氣腹腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛效果的臨床研究［J］．華西醫學，2008，23（2）：632－633．