外傷性睫狀體分離應用縫合復位術22例療效觀察

睫狀體分離，房水經異常的引流旁路、即斷離口引流至脈絡膜上腔，導致長期低眼壓。經治療封閉其斷離口，房水異常引流旁路消失，使眼壓保持常。現就將近幾年內22例施行外傷性睫狀體分離縫合復位術的臨床特點分析如下。

資料和方法

1 一般資料 2008年8月至2011年3月共收治眼挫傷所致的外傷性睫狀體分離22例（22眼）。男16例，女6例，年齡15～55歲；右眼16例，左眼6例。均為眼挫傷伴持續性低眼壓。拳擊傷6例、木棍傷6例、車禍6例、羽毛球擊傷2例、子彈槍擊傷2例。病史10d至3個月。

2 術前檢查 術前均進行常規裂隙燈顯微鏡、前房角鏡，眼底檢查并測量眼壓（非接觸眼壓計NCT）。術前眼壓≤7mmHg，對NCT不受理的用接觸性眼壓計測量。視力為手動～0．3。檢查時患者取坐位，表面麻醉。對每一病例常規做前房角鏡檢查，依順時針方向進行。觀察前房、瞳孔、前房角，虹膜睫狀體、病變部位檢查前房角和睫狀體情況，并記錄病變鐘點位和范圍。前房角鏡均證實外傷性睫狀體分離存在，范圍最小約90°，最大約270°，除了前房角的改變外，其它體征包括淺前房15例，瞳孔括約肌撕裂3例；虹膜根部斷離2例。有2例晶狀體半脫位見虹膜震顫，其懸韌帶斷裂范圍≤90°，但無明顯晶狀體脫位。

3 手術方法 術前口服強的松龍50mg，1次／d，晨頓服，連續1周。另外球周注射地塞米松2．5mg，連續1周，眼壓仍然≤7mmHg，則行手術治療。本組外傷性睫狀體分離均1次縫合完成。術前用1%匹羅卡品縮瞳3次，局麻后手術顯微鏡下于斷離口處做以穹隆部為基底的結膜瓣，在角膜緣后4mm處平行角膜緣作弧形的鞏膜板層切口并向角膜方向刨切，形成一條寬約1．5mm的深板層鞏膜瓣，兩端超過睫狀體分離范圍2～4mm，向前分離鞏膜瓣2～3mm，在角膜緣后2mm處之鞏膜床上切穿鞏膜，1次約3mm，切開后可見睫狀體上腔液體流出，切口下方見睫狀體組織，用10–0顯微縫線從深層鞏膜前唇進針，淺行穿過睫狀體組織，后唇出針，邊逐漸切開邊間斷縫合，間距1．5mm依次進行，直至完成計劃手術范圍為止，盡量排盡睫狀體上腔液體。但睫狀體組織不能嵌頓于切口處。間斷縫合復位鞏膜瓣、結膜瓣。術畢球結膜下注射慶大霉素2萬U及地塞米松2．5mg，結膜囊涂典必舒眼膏，單眼包扎。

4 視力檢查 術前術后的視力隨訪采用國際標準視力表測裸眼視力，主覺小瞳驗光，矯正視力。

5 眼壓測量及前房深度 術前、術后1周、1月用NCT眼壓計測量眼壓。

結 果

1 眼壓和視力：22例外傷性睫狀體分離縫合復位術后，所有病例均進行隨訪，平均隨訪6個月（1～9個月）。16例于術后3d內眼壓恢復到12～21mm－Hg；2例手術范圍＞180°，術后眼壓偏高，給予強的松60mg，晨頓服，3d后逐漸減量，0．5%噻嗎洛爾滴眼，2次／d，20%的甘露醇125ml靜滴，1次／d，當眼壓低于20mmHg，則停用甘露醇，單用噻嗎洛爾滴眼，維持2周后，停用噻嗎洛爾，不再用降眼壓藥物，3周內眼壓恢復正常。眼壓在隨訪期內僅有2例一過性眼壓高出21mmHg，用噻嗎洛爾滴眼2次／d，3d內眼壓回落正常；2例于術后3d眼壓仍然≤7mmHg。隨訪期內眼壓仍然無回升，出現黃斑囊樣水腫。行相干光斷層成像（OCT）檢查后給予玻璃體腔注射曲安奈德0．4ml，1月后水腫減輕，3月后水腫消失。16例術后視力有不同程度提高，矯正視力最好的達1．0。2例視力不提高者，眼底都有較嚴重的病理改變。病程大于3個月者視力提高不明顯。2例在6月后再次受傷后又脫離，再次手術。

2 并發癥：術中并發癥：本組術中無明顯并發癥，睫狀體無活動性出血，無前房積血，無玻璃體積血。術后并發癥：術后高眼壓：本組治療的22例有2例術后發生一過性的高眼壓，是在術后第3d發生。2例伴晶狀體半脫位并行虹膜根部斷離縫合術的患眼術后2個月復診時發現晶狀體渾濁，行白內障摘出＋人工晶狀體睫狀溝懸吊術，矯正視力0．5。2例術后持續低眼壓者黃斑水腫未消失，行相干光斷層成像（OCT）檢查后給予玻璃體腔注射曲安奈德0．4ml，1月后水腫減輕，3月后水腫消失。2例在6月后再次受傷后又脫離，再次手術復位。

討 論

眼鈍挫傷可以對眼組織產生各種損傷，外傷性睫狀體分離也是低眼壓發生的主導原因之一，根據臨床表現及眼壓、前房角鏡檢查的典型改變可明確診斷，通常由于眼挫傷瞬間外力作用于眼球產生軸向壓迫和赤道部的被動擴張造成睫狀體組織的損傷是［1］，同時由于外傷后睫狀體上皮功能減退，房水生成減少，通常會引發頑固性低眼壓，這種低眼壓對眼球可以造成一系列的危害。如：低眼壓性黃斑病變，長期低眼壓、淺前房造成虹膜粘連于小梁區，可能引起繼發性青光眼，導致視力功能永久性損害，所以對外傷性睫狀體分離所致低眼壓應早診斷、早治療。

目前低眼壓的保守治療手段極為有限，藥物治療大多無效，因此手術治療眼挫傷性低眼壓是非常必要的。睫狀體分離是睫狀體脈絡膜與鞏膜分離，睫狀體上腔與前房相通，形成房水引流旁路，導致低眼壓［2］，所以封閉斷離口是治療的關鍵。手術可以把脫離的睫狀體縫合到鞏膜內表面，關閉裂隙，阻止房水從裂隙處外流，恢復眼內壓，保護視功能［3］。治療后，斷離口封閉，房水異常引流旁路消失，而小梁和Schlemm氏管功能沒有恢復，可造成一過性眼壓增高，可采用藥物治療。待小梁網和Schlemm氏管功能恢復后眼壓保持正常。目前在顯微眼科手術廣泛開展的情況下，直接縫合睫狀體復位，關閉睫狀體分離之斷離口，方法簡單，效果確實，損傷小，是治療外傷性睫狀體分離的有效方法［4］。我們采用以10–0顯微縫線，間斷縫合的方法，手術時間短，鞏膜張力均勻，縫合牢固，術后效果比較理想。我們的體會是：①定位準確，術中縫合范圍應超過離斷口1～2個鐘點位；②分離鞏膜瓣不宜過于靠前，避免損傷Schlemm氏管，亦不能太靠后，否則容易穿通睫狀體平坦部，使玻璃體溢出。③3、9點位縫合睫狀體時針距可稍寬，避免損傷睫狀后長動脈。④縫合睫狀體時，縫針平行角膜緣，避免睫狀體經線位上移位固定。外傷性睫狀體分離的診斷，有條件的應行超生生物顯微鏡（UBM）檢查，它能提供關于睫狀體分離范圍以及睫狀體、虹膜相對位置等更為全面、準確的信息，為手術成功實施提供更好的保證［5］。治療上，除手術外，對斷離口小，虹膜睫狀體炎明顯，則用1%阿托品散瞳，使虹膜根部堆積在斷離口處，阻斷其異常通道，促使斷離口閉合。但散瞳治療應密切隨訪，以防房角粘連，繼發閉角型青光眼。部分斷離口較小的睫狀體分離病例，隨著房水的產生與排出達到新的動態平衡后，淺前房逐漸加深，前房角鏡下常可看清斷離口的位置，因此可用激光封閉其斷離口［6］。亦可口服強的松龍50mg，1次／d，晨頓服，連續1周。另外球周注射地塞米松2．5mg，連續1周，眼壓仍然≤7mmHg，則行手術治療。術后2例出現黃斑囊樣水腫行相干光斷層成像（OCT）檢查后給予玻璃體腔注射曲安奈德0．4ml，1月后水腫減輕，3月后水腫消失。水是術后持續低眼壓性黃斑水腫，遺留較嚴重的視網膜損傷。2例在6月后再次受傷后又脫離，再次手術。另外，本組病例的矯正視力的提高程度明顯與眼底改變和病程相關，說明及早手術有利于恢復眼壓，保護視功能。如果合并眼后段損傷，需結合玻璃體手術，才能達到較好療效。

總而言之，通過睫狀體分離縫合復位術治療，在基層醫院無超生生物顯微鏡（UBM）可在房角鏡及其他檢查下，可取的良好的手術效果，具有簡單易行，值得推廣。

［1］ Kaushik S，Arya SK，Kochhar S，et al．Cycolodialysis cleft diagnosed by conventional ultrasonography ［J ］．Ophthalmic Surg Lasers，2000，31（4）：346－349．

［2］ Kato T，Hayasaka S，Nagaki Y，et al．Management of traumatic cyclodi2．alysis cleft associated with ocular hypotony［J］．Ophthalmic Surgeryand Lasers，1999，30（5）：469－472．

［3］ 周 明．睫狀體縫合復位術治療外傷性睫狀體脫離臨床觀［J］．眼外傷職業眼病雜志，2001，23（5）：493－494．

［4］ 龔 蕤，崔桂芳，李秋菊．睫狀體脫離復位術（附20例報告）［J］．中國實用眼科雜志，2000，18（5）：287．

［5］ 聞祥根，王 燕，林曉峰．外傷性睫狀體脫離縫合復位術臨床觀察［J］．眼外傷職業眼病雜志，2004，26（2）：84－85．

［6］ 朱曉玲，金陳進．激光治療外傷性睫狀體解離［J］．中國實用眼科雜志，2001，19（6）：478．