改良雙鋼板治療高能量復雜性脛骨平臺骨折38例

高能量復雜脛骨平臺骨折（SchatzkerⅤ型及Ⅵ型）是關節外科及創傷骨科治療的難題，其難點在于損傷和骨折復位固定的復雜性。傳統對于這種骨折為達到穩定固定往往采用廣泛暴露、雙側堅強鋼板固定的方法。但這種治療方法的皮膚壞死、感染及骨不連的發生率較高。而單純的單側鋼板固定減少了軟組織并發癥，但對嚴重粉碎的脛骨平臺骨折的固定往往不能達到穩定固定的要求，二期骨折移位及力線改變及膝內翻的發生率較高［1］。我們采用改良雙鋼板手術固定方法保存了雙側固定的力學優點，切口設計及手術操作上又盡量減少軟組織剝離、保護骨折端血運，取得了良好的效果。自2005年1月至2011年12月我們應用改良雙鋼板手術治療高能量復雜脛骨平臺骨折共38例，短期隨訪療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本次觀察的38例復雜脛骨平臺骨折患者按Schatzker分型：Ⅴ型17例，男12例，女5例，年齡26～60歲；Ⅵ型21例，男15例，女6例，年齡23～58歲。致傷原因：交通傷16例，墜落傷7例，重物砸傷3例，其他傷2例。合并傷：軟組織挫傷、局部明顯腫脹38例，患膝側副韌帶損傷8例，前后交叉韌帶損傷2例，半月板損傷5例，腓總神經損傷2例。根據骨折的AO分型，C1骨折16例，C2骨折13例，C3骨折9例。所有患者均為首次就診，傷后平均9d（7～15d）接受手術治療。

2 手術入路及方法 患者采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，安放氣囊止血帶。手術切口及固定：先取內側入路，采用膝關節后內側弧形切口，長約5cm左右，逐層切開，僅剝離部分鵝足腱止點，不切斷內側副韌帶，減少內側穩定結構的創傷。復位平臺內髁骨折，恢復內側關節面后植入預彎塑形的3．5mm小T型支持鋼板。此切口便于顯露脛骨平臺內側及后內側骨折，內固定放置方便，內側切口力求短小，減少內側軟組織的創傷，保持術后膝關節內側穩定性。先固定內側平臺有助于建立關節面的正確高度。再取膝關節前外側標準“S”形切口。與內側切口皮緣間隔7cm以上。暴露外側關節面，以已行復位并固定的內側關節面為支點及參考，復位劈裂塌陷的外側平臺，以達到平臺雙髁的解剖復位，關節面的平整。關節面下骨缺損用自體髂骨或同種異體骨填充。對干骺端骨折不作直接暴露，采用間接復位。使用脛骨近端外側4．5mm解剖鋼板或鎖定鋼板固定。外側鋼板能支撐干骺端及平臺外側髁骨皮質，且近端同一水平可固定2～3枚松質骨加壓釘，以防止平臺增寬，形成完整而堅固的整體，以抵抗手術后早期功能鍛煉施加于骨折端的負荷。固定完成后常規行膝關節側方應力試驗了解關節穩定性。術中常規C型臂透視了解骨折復位及力線情況。手術平均時間100min（80～180min），術中平均出血量約200ml（150～300ml），平均X線照射時間1min。

合并癥處理：伴有交叉韌帶損傷的同期行交叉韌帶修復術，伴有半月板損傷的行半月板修補術或切除術，側副韌帶損傷在平臺固定后予以修復。1例腓總神經斷裂給予吻合。腓骨骨折術中未予處理。

術后處理：外側切口常規放置負壓引流管，內側切口可放置橡皮引流條。術后常規抬高患肢。韌帶修復者給予支具外固定。術后早期進行CPM功能鍛煉。

結 果

1 住院時間及骨折愈合：住院時間17～23d（平均20．5d），有3例切口出現脂肪液化，細菌培養陰性，經換藥后3周內愈合。所有傷口均無感染。出院時膝關節活動度均達70度以上。全部病例均獲隨訪，隨訪3～36（平均13．5）個月，骨折均連接，骨折愈合平均時間12周（8～18周）。術后12周開始進行下肢部分負重功能鍛煉。所有隨訪患者中未出現關節面塌陷、復位丟失及鋼板螺釘的松動移位，無DVT的發生。

2 功能評價：Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節功能評分：優21例，良13例，可4例，優良率89．5%。膝關節活動范圍70～130°，均無需扶拐進行日常活動。

討 論

1 手術切口的選擇的重要性：高能量脛骨平臺骨折涉及雙髁及干骺端，骨折粉碎程度較高，往往伴有軟組織的嚴重損傷，皮膚條件較差，軟組織極易出現壞死、感染等并發癥［2］。傳統對于這類骨折常采用前正中切口或“Y”形切口，術中皮瓣剝離范圍大，而脛前區在解剖上是一個相對的缺血區，易發生皮瓣壞死。這樣的剝離加上創傷本身的影響勢必會進一步增加切口的并發癥。另一方面，廣泛的剝離也破壞了骨折端的血運，影響了骨折愈合的生物學環境，易導致骨折延遲愈合及骨不連［3］。我們針對這些問題，采用雙側聯合切口。用前外側“S”切口暴露外側脛骨平臺，這樣就避開了脛前缺血區，同時能充分顯露外側關節面。外側較長的支持鋼板（鎖定鋼板）經此切口插入，起到了良好的支撐作用。為達到內側髁的穩定固定，加用后內側弧形小切口，對內側髁進行固定。偏后的內側切口保證了與外側切口間足夠寬的皮橋，也有利于后側肌群對內植物的覆蓋。有限剝離鵝足腱軟組織，不切斷內側副韌帶，以減少內側軟組織的創傷［4］。同時手術時與踝關節骨折中先固定腓骨一樣，先通過后內側的單獨切口固定內側平臺，有助于建立關節面的正確高度，為其他骨折的復位提供依靠和支持［5］。

2 內外側鋼板的選擇的重要性：正常膝關節在屈伸運動的過程中承受壓力、剪力、旋轉力。Ⅴ、Ⅵ型骨折屬脛骨平臺雙髁及干骺端骨折，上述應力的作用使骨折移位及塌陷，尤其是內側皮質缺損易造成術后內翻畸形。只有應用雙側接骨板才能對抗由于上述應力造成的畸形，并能早期進行膝關節功能鍛煉，以最大限度恢復膝關節功能。高能量損傷中，由于平臺內髁的粉碎，外側鋼板難以達到穩定固定內側柱，容易導致內翻移位［6］。有研究表明，脛骨外側角鋼板加內側小鋼板固定后的最大載荷是單純外側角鋼板固定后的4倍［7］。由此可見，內側小支撐鋼板可以大大增加涉及雙髁的脛骨平臺骨折的即時穩定性。

對于復雜脛骨平臺骨折患者實施中西醫結合治療具有良好的治療效果，可以最大限度的恢復關節功能［8］。對于高能量損傷所致軟組織損傷嚴重的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者，采用改良雙鋼板固定技術進行內固定，既能減少軟組織剝離、保護骨折端血運，又能達到相對的堅強內固定，減少術后二期平臺塌陷及膝關節內翻的發生。是治療高能量復雜脛骨平臺骨折安全、可靠、有效的方法。

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