以血尿為首發癥狀1例妊娠性絨癌臨床分析合并文獻復習

王 鋒 柴海霞 張麗萍 張 琴

絨毛膜癌(絨癌)是1種高度惡性滋養細胞腫瘤，極易侵蝕血管而發生血源性轉移，最常見的轉移部位是肺，其次是陰道、肝、腦，轉移至腎較少見。現回顧性分析我院收治的l例以血尿為首發癥狀的絨癌患者的臨床資料，并結合文獻復習報告如下。

1 資料與方法

患者女性，31歲，孕3產2流1，停經2個月伴血尿11天，于2010年5月3日收入院。患者于2010年3月出現停經，伴有惡心、嘔吐，無陰道出血、腹痛，無咳血及氣促，當地醫院測尿HCG(+)，B超檢查未發現明顯異常，未行特殊治療。2010年4月22日出現血尿，伴尿頻、尿痛，無發熱、畏寒，當地診所給予抗感染治療(頭孢類抗生素)后，癥狀改善不明顯，則來我院就診，以"停經、血尿原因待查"收入院。自起病以來患者精神差，食欲、睡眠差，大便正常，體力明顯下降，體重下降5 kg。2003年順產生下一名女嬰，2006年6月因停經在當地縣醫院就診，診斷為葡萄胎，行葡萄胎清宮術，病檢不詳，術后未定期監測血β-HCG，未隨診。2008年再次妊娠，于2009年3月足月產。入院體檢:右側腎區叩擊痛，余無明顯異常。婦科檢查:外陰已婚經產式;陰道通暢、壁光滑，穹隆正常，無藍紫色結節;宮頸柱狀上皮輕度外移，無接觸性出血;子宮體正常大小，活動尚可;雙側宮旁組織彈性好，無明顯增厚，雙側附件區未捫及明顯包塊。實驗室檢查:尿HCG(+);尿常規:白細胞(+)，蛋白(+)，酮體(－)，隱血(+++);血 β-HCG ＞10 000 IU/L;腎功能正常。腹部增強CT:右腎及右側輸尿管病變，惡性腫瘤可能性大;肝、膽、胰、左腎、子宮及雙側附件未見異常。B超檢查結果示:右腎明顯增大，大小為152 mm×87 mm，實質回聲增強。胸片檢查示:雙肺可見多發小結節影，雙肺轉移性腫瘤首先考慮。顱腦MRI檢查示未見明顯異常。2010年5月5日在B超引導下行診刮術，病檢結果示:(宮腔)分泌期子宮內膜像，間質蛻膜樣變，部分腺體增生期改變。

結合患者病史、體檢結果、血β-HCG值及影像學檢查結果，雖無有效的病理學依據，但絨癌Ⅳ期診斷成立，予以5-Fu+KSM 化療(5-Fu 26 mg/kg·d，KSM 6 μg/kg·d，靜滴8天)4個療程后，復查血 β-HCG為2.84 IU/L。胸片檢查示:肺部病變已完全消失，雙肺未見明顯實質性病變。建議患者復查下腹盆腔CT，但患者因經濟原因未落實。B超檢查示:右腎110 mm×48 mm，左腎108 mm×42 mm，雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。

2 討論

絨癌主要發生于生育年齡婦女，絕大多數繼發于妊娠之后，是由妊娠時滋養細胞發生惡變而成，稱"妊娠性絨癌"。有研究表明，50%繼發于葡萄胎，25%繼發于流產，23%繼發于足月產，3%繼發于異位妊娠［1］。本例患者前次妊娠為足月產，但既往有明確的葡萄胎史，到底繼發于葡萄胎還是足月產目前尚處于爭論狀態。在這種情況下，有學者認為前次妊娠為足月產或流產，但只要合并葡萄胎史，則絨癌是繼于葡萄胎，而另有學者則此相反的觀點［2］，結合本例患者既往有明確的葡萄胎史，但術后未定期監測血β-HCG，未隨診。從而分析本例患者繼發于葡萄胎可能性更大一些，因此，對于此類患者，定期隨訪則尤為重要。

其次，絨癌具有高度親血管性特點，很早就可發生血道轉移，且轉移部位廣。如馬謙等［3］報道1例惡性葡萄胎術后第8天開始行二聯化療，還是發生了肺轉移。有研究表明，妊娠性絨癌最常見的轉移部位是肺(94%)，其 次 是 陰 道(44%)、肝(28%)、腦(28%)［4］，轉移至腎較少見［5］。但也有學者認為在目前化療藥物誕生之前，對死亡病例進行尸檢，絨癌轉移到腎的發病率仍然較高(6.8%～43%)［6～8］。北京協和醫院婦產科所做的研究中報道，448例絨癌，其中經臨床病理診斷有腎轉移31例(均為絨癌)，發生率為6.9%。對同期65例死亡病例進行尸檢，其中21例有腎轉移，發生率為30.8%［9］。在化療藥物誕生之后，絨癌轉移到腎的發病率已明顯下降(1～20%)［8］。

腎轉移之前往往合并有肺轉移，王元萼等［9］報道3l例腎轉移病例均發生于肺轉移之后，且合并有其他臟器或組織轉移。由此可見，腎轉移很可能是繼發于肺轉移，再由癌細胞通過體循環轉移至腎及全身其它器官，本例患者也發現肺及腎臟的轉移癌。

此外，絨癌的另一個生長特點是破壞血管，導致轉移部位病灶局部出血。腎轉移常常以血尿為首發癥狀，本例患者也出現上述癥狀。腎轉移在早期臨床表現不明顯，確診比較困難。也有報道以突發腎臟自發破裂為首發表現的絨癌［10］，病情多較兇險危及患者生命。由此可見，絨癌發生轉移后，容易導致臨床誤診。人絨毛膜促性腺激素(HCG)是絨癌特異及敏感的腫瘤標記物，可作為診斷與治療監測的主要參照指標。因此凡流產后、產后及葡萄胎清宮后HCG持續升高或下降不滿意應警惕絨癌發生的可能，故動態觀察HCG的變化很重要。

腎轉移患者往往因出血嚴重，起病急，而威脅患者生命，過去一般采用手術切除患側腎臟，由于絨癌對于化療敏感，故目前對血尿不嚴重者均先采用化療，多數能治愈。正如本例患者，化療后血尿消失，從而達到了止血的目的。而若出血嚴重，仍需手術切除，急診行手術治療不僅可以挽救患者的生命，而且通過術后及時、規范的化療，可改善患者的預后。有報道，對于絨癌腎轉移致假性動脈瘤的患者，予以螺圈栓塞術，結合化療取得良好的療效［11］。因此病情允許的情況下，選擇介入治療不失為1種較好的治療手段。

總之，由于絨癌的生物學行為和治療的特殊性，它是目前唯一可以沒有組織病理學證據就可以作出臨床診斷的1種婦科惡性腫瘤［12］。因此，當生育年齡婦女出現不明原因的器官出血時應警惕絨癌存在的可能。綜上所述，并不是所有絨癌合并有其他臟器或組織轉移時，都有生殖器官的病理學檢查支持，遇到這類病例詳細詢問生育史及月經史是非常必要的。

［1］Goldstein DP，Berkowitz RS.Gestational trophoblastic neoplasms:clinical principles of diagnosis and management〔J〕.Philadelphia:WB Saunders，1982，14:1.

［2］曹澤毅.中華婦產科學〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社，2008:2290.

［3］馬 謙，崔 蕓，張雪蘭.惡性葡萄胎早期肺轉移1例報告〔J〕.實用癌癥雜志，2006，21(1):82.

［4］Ko JK，Cha SH，Lee JH，et al.Intramedullary spinal cord metastasis of choriocarcinoma〔J〕.J Korean Neurosurg Soc，2012，51(3):141.

［5］Mazur MT，Lurain JR，Brewer JI.Fatal gestational choriocarcinoma.Clinicopathologic study of patients treated at a trophoblastic disease center〔J〕.Cancer，1982，50:1833.

［6］Newman LB，Morgan TE，Bucy JG，et al.Choriocarcinoma and bilateral renal metastases〔J〕.Urology，1975，5(5):658.

［7］Kutcher R，Lu T，Gordon DH，et al.Renal choriocarcinoma metastasis:a vascular lesion〔J〕.Am J Roentgenol，1977，128(6):1046.

［8］Soper JT，Mutch DG，Chin N，et al.Renal metastases of gestational trophoblastic disease:a report of eight cases〔J〕.Obstet Gynecol，1988，72(5):796.

［9］王元萼，宋鴻釗，彭 行，等.31例絨癌腎轉移的臨床病理研究〔J〕.中華醫學雜志，l991，7l:514.

［10］丁永峰，朱子軍，鄒傳兵，等.雙腎自發破裂為首發表現的絨毛膜癌腎轉移一例報告〔J〕.中華泌尿外科雜志，2007，28(12):841.

［11］Yang DM，Yoon MH，Kim HS，et al.Intrerenal pseudoaneurysms complicating renal choriocarcinoma metastases:treatment with coil embolization〔J〕.Journal of Clinical Clin Imaging，2000，24:217.

［12］向 陽.惡性滋養細胞腫瘤面臨的臨床問題〔J〕.現代婦產科進展，2008，17:1.