掌長肌腱深淺層正中神經阻滯麻醉的研究與應用

李根群,李啟朝,崔浩杰,張景華,邊朝輝

(1.河北省任丘市人民醫院骨科,河北 任丘 062550;2.河北省任丘市人民醫院手外科,河北 任丘 062550)

手部手術麻醉方式多以臂叢神經阻滯麻醉為主,但臨床中發現臂叢神經阻滯仍有一定的失敗率和并發癥。對于一些較簡單的手部手術,采用腕部神經阻滯比較合適。根據受傷部位,分別采用正中神經、尺神經、橈神經淺支及前臂皮神經阻滯麻醉,或上述神經的聯合阻滯麻醉。而傳統的腕部正中神經阻滯麻醉法存在麻醉不完善或失敗的情況。為了探索一種簡單可行、安全有效的腕部正中神經阻滯麻醉方法,河北省任丘市人民醫院自 2008年 6月至 2011年 12月,應用腕部掌長肌腱深、淺層正中神經阻滯麻醉法,用于手部手術的治療,取得滿意麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 132例 ,男 69例,女 63例;年齡 9個月～83歲。ASAI分級為Ⅲ級。病變或損傷部位在手掌橈側半、橈側 3個手指掌側、示指及中指中遠節。狹窄性腱鞘炎 19例,示、中指腱鞘囊腫 4例,異物存留 11例,表皮樣囊腫 7例,海綿狀血管瘤 3例 ,示、中指中末節骨折 27例,屈肌腱斷裂 8例 ,指固有神經斷裂 2例,屈肌腱合并指固有神經斷裂 5例,指腹缺損鄰指皮瓣修復術 8例,指端缺損魚際皮瓣修復術 12例,皮膚裂傷 18例,斷指再植 8例。手術時間范圍 10 min～6 h。

1.2 方法

1.2.1 配制局麻藥 根據手術時間長短,用 5mL注射器,7號針頭配制局麻藥。如果時間較短,可配制 1%利多卡因液;如果手術時間較長,則配制 3%的羅哌卡因與地塞米松(用量1～5 mg)混合液。

1.2.2 進針點的確定 在腕掌側掌橫紋的近端約 2.0cm處,術者以示指輕微觸壓,確定掌長肌腱及橈側腕屈肌腱的位置。在掌長肌腱的尺側約 3 mm處為進針點。

1.2.3 局麻藥的注射方法 以擬定進針點為中心消毒。術者右手持針,左手示指輕微觸壓擬進針點的橈側,確定掌長肌腱。在掌長肌腱的尺側約 3 mm處垂直進針,進入深筋膜后,將針頭呈水平位進入掌長肌腱的深層組織,水平推進,約至橈側腕屈肌腱處,邊撤邊注射局麻藥,一直到進針點。將局麻藥注射在掌長肌腱的深層,麻醉正中神經主干,此時可滿足拇、示、中指掌側及示、中指中遠節背側的麻醉需要。如果手掌部需要麻醉,則將針頭撤至深筋膜淺層,將局麻藥注射在掌長肌腱和深筋膜淺層,范圍同深層注射范圍,直至進針點。將局麻藥注射在深筋膜淺層,可麻醉正中神經的掌皮支。嬰幼兒采用羅哌卡因和地塞米松的混合液,神經阻滯麻醉后,輔以水合氯醛灌腸催眠,以利于手術順利進行。

2 結 果

麻醉起效時間 2～23min,平均 9.1min。手掌橈側半、橈側三個半手指掌側、示指及中指中遠節背側、環指中遠節背橈側均起到最佳麻醉效果。132例患者中僅 2例出現拇指掌側及示指橈側麻醉不完善,追加指根阻滯麻醉后,手術得以順利進行。嬰幼兒手術在水合氯醛灌腸催眠后,手術均順利進行。老年患者術中及術后無一例發生心腦血管意外等并發癥。

3 討 論

3.1 應用解剖 正中神經在屈肌支持帶近側約 5cm位置淺在,位于橈側腕屈肌與掌長肌腱之間,或者在掌長肌腱深面,指淺屈肌腱的外側,經腕管進入手掌。正中神經掌皮支均于腕部近端自正中神經橈側發出,在掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間前行,以遠端腕橫紋與中指中軸延長線交點為“O”點,掌皮支發出點在“O”點近端(44.94±21.6)mm;掌皮支發出后伴隨正中神經主干前行,在“O”點近端 (18.6±11.5)mm處離開主干淺穿前臂深筋膜,經屈肌支持帶淺面行向手掌。其主要支配大魚際區及掌中區感覺[1]。正中神經和尺神經在前臂和手部主要存在三種吻合支:前臂正中神經至尺神經、前臂尺神經至正中神經和手部尺神經深支至正中神經返支。前兩種在前臂的近段和中段,后一種在腕部以遠,所以腕部正中神經阻滯麻醉不能阻滯魚際返支[2]。但魚際返支是以運動為主的混合神經,不支配手部的皮膚感覺,所以在腕部行正中神經阻滯麻醉能起到阻斷感覺的目的[3]。在腕橫紋近端2 cm處的橫切位,發現正中神經的走行存在變異,正中神經位于掌長肌腱尺側[4-6],正中神經在腕部神經束數為 19～27束,以感覺束為主,感覺束位于尺側 ,運動束(魚際肌支 )和混合束數較少,位于橈側[7,8]。

3.2 掌長肌腱深、淺層正中神經阻滯麻醉法的臨床意義傳統正中神經阻滯麻醉在橈側腕屈肌腱和掌長肌腱之間進針,探及異感后推藥。首先,此位置有正中神經掌皮支通過,探及的異感不一定是刺到了正中神經主干,這樣便造成一種假陽性 ,此時推注局麻藥后,麻醉效果自然不明顯。其次,為了探及正中神經需反復穿刺,即便刺到正中神經橈側的運動支也不會出現異感。觸到異感后推注局麻藥,此時的藥液基本上都注入了神經束之間,正中神經勢必形成梭性膨大,術后可能出現血腫和瘢痕形成,導致正中神經支配區的感覺異常或運動異常。再者,當正中神經走行在掌長肌腱深層或其尺側,則不能探及異感,麻醉會失敗。掌長肌腱深、淺層正中神經阻滯麻醉法則可解決上述顧慮。

3.3 掌長肌腱深、淺層正中神經阻滯麻醉方法的優越性其最大特點是能夠達到手部正中神經支配區的感覺與運動分離的效果。在屈指肌腱黏連松解手術中,可以盡量取小切口,松解可疑的黏連部位,松解后令患者主動屈曲手指 ,如能達到理想效果,則可不必延長切口。如果不能達到預期效果,可逐漸延長切口,邊松解邊觀察效果。這樣既可以減小手術創傷,又可以達到手術效果。而用臂叢神經阻滯麻醉法則術中患者不能主動屈曲手指,只能靠術者牽拉肌腱來判斷松解的是否徹底,這需要術者具備豐富的臨床經驗,主觀性較強,可能會出現松解不徹底的情況。

此麻醉方法不受年齡與身體狀況的限制,小到幾個月的嬰兒,大到 80歲以上的老人都可適用。因為其操作簡單,局麻藥用量少,遠離主要血管,安全性大。嬰兒麻醉后,以水合氯醛灌腸,待其催眠后手術。體質較差的老年人多合并有心血管系統疾病,臂叢麻醉局麻藥用量較大,患者可能會出現危險,不太適用。局部浸潤麻醉或指根麻醉對患者的疼痛刺激相對較大,可能會誘發心腦血管意外。而掌長肌腱深、淺層正中神經阻滯麻醉法,局麻藥用量少,疼痛刺激小,安全可靠,較適合于老年人手術。

此麻醉方法的其他優點:a)麻醉確切。不管正中神經在掌長肌腱的橈側、正下方或是尺側,正中神經均走行在深筋膜下,而掌長肌腱則在深筋膜的淺層。在掌長肌腱的尺側進針,進入深筋膜后針頭改為水平位進針,使針頭的馬蹄面不出深筋膜。將局麻藥注射在深筋膜下正中神經可能走行的各種位置,這樣一定能起到麻醉效果。b)損傷相對較小,麻醉時不必尋找異感,也就是在進針時沒有必要刺到正中神經,只是將局麻藥注射在神經周圍,靠浸潤作用起效。這樣避免了神經血腫及瘢痕形成的可能性。c)患者痛苦相對較小,此方法穿刺皮膚僅 1次。再者,腕部麻醉與手部麻醉比較而言,針刺腕部掌側皮膚較針刺手部的痛覺程度相對較小。d)局麻藥用量較小,可以用于臂叢神經阻滯不完善[9]的追加阻滯法。

3.4 此麻醉的缺陷及不足 麻醉起效時間相對較長。局部浸潤麻醉后可以立刻手術,指根阻滯麻醉也可麻醉后 1～2 min進行手術。而此種正中神經阻滯麻醉法,靠浸潤作用麻醉神經,則需要 2～5 min方可手術。

3.5 注意事項 a)根據手術時間長短選擇局麻藥物,手術時間短者,應用利多卡因起效快;手術時間長者,則選用羅哌卡因和地塞米松混合液,地塞米松能延長羅哌卡因的麻醉時間。 b)嬰幼兒麻醉時 ,用 5 mL注射器,針頭用 4號針頭。先行正中神經阻滯麻醉,再行水合氯醛灌腸,待小兒入睡后手術。c)推注局麻藥前 ,必須回吸無血方可推注。d)當注射藥物時,如果有阻力,則可能在正中神經內 ,需再撤出一點,無阻力注射。

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