后路手術治療無神經癥狀胸腰椎爆裂骨折的臨床觀察

何仁高,胡軍祖,鄒國耀,陳懿

(1.廣西省桂林市臨桂縣人民醫院骨科,廣西 桂林 541100;2.桂林醫學院附屬醫院骨一科,廣西 桂林 541001)

胸腰椎爆裂骨折的發生與外界暴力的方向、能量、加速度及脊柱特殊的解剖結構等因素有關,多見于車禍和墜落傷[1,2]。對于發生神經功能損害的胸腰椎爆裂骨折患者,國內外大多數學者主張手術治療;而對于未發生神經損害的患者,是否選用手術治療以及采用何種手術仍存在爭議[3,4]。為了進一步探討無神經癥狀胸腰椎爆裂骨折的治療方法,2009年 1月至 2011年 4月采用后路短節段椎弓根內固定術和保守方法,治療 90例無神經功能損害的胸腰椎爆裂骨折患者,并進行了對比分析,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組 90例 ,其中男 51例,女 39例;年齡 14～72歲,平均 (47.69± 7.39)歲。 致傷原因如下:交通傷 47例,墜落傷 27例,砸傷 14例,其他 2例。骨折部位 T11～L3。

1.2 納入標準 所有研究對象均經 X線和 CT影像學檢查確診為爆裂型骨折,表現為中柱骨塊不同程度凸入椎管;經Frankel脊髓功能判定均為 E級 ,即無神經功能損害;不包括伴發其他合并傷患者。

1.3 治療方法 所有入選病例既可選擇手術治療也可選擇保守治療,由醫務人員將病情向患者和家屬講解清楚,做到知情同意,由患者及其家屬選擇治療方式。本研究尊重患者的意愿,最終 52例患者選擇保守治療,38例患者選擇手術治療。本文對研究對象至少隨訪 1年。

1.3.1 保守治療 患者需嚴格臥床,胸背部可墊薄枕,臥床時間 8～13周。適當進行補液、止痛以及其他對癥支持治療,并監測記錄患者的神經功能情況。傷后 3周開始,患者可在醫務人員的指導下,適當進行床上腰背肌功能鍛煉,避免重體力勞動。患者每 2～3個月門診復查 1次。

1.3.2 手術治療 患者氣管插管全麻,以傷椎為中心作后正中切口,將傷椎及上下椎體小關節突外側充分顯露,采取短節段椎弓根螺釘固定,撐開椎體后臂加以維持,然后恢復前方傷椎高度,利用后路撐開器械復位傷椎。C型臂 X線機透視顯示內固定位置良好、傷椎高度復位滿意后,關閉切口并置負壓引流。

術后常規應用抗生素 1周,引流量少于 40～50 mL后拔除引流管。術后 4～5周可佩戴支具行走、活動,可適當進行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標 所有患者術前、術后均行 X線及 CT檢查,以側位 X線片測量治療前、治療后 1個月后傷椎后凸 Cobb角,測量傷椎前后緣高度,并計算兩組椎管侵占率。另外,記錄并比較兩組的臥床時間、治療費用、復工時間等指標。

1.5 療效評價等級 優:椎體高度恢復,椎管容積恢復,無后凸畸形,無臨床癥狀,恢復正常工作;良:椎體高度壓縮小于 5%,椎管侵占小于 5%,Cobb角小于 4°,臨床無癥狀或僅有輕微腰背痛,能勝任較輕工作;可:椎體壓縮 6%～10%,椎管侵占 6%～10%,Cobb角 5°～10°,有神經損害癥狀體征;差:椎體壓縮大于 10%,椎管侵占 10%以上,Cobb角大于10°,有繼發脊髓神經損傷及腰背痛[5]。

2 結 果

2.1 兩組患者的基本情況 兩組患者的性別、年齡、致傷原因及骨折部位等均無統計學差異(P＞0.05),可以認為兩組患者基本資料可比(見表1)。

表1 兩組患者的基本情況(例)

2.2 兩組各觀察指標比較 治療前和治療后 1個月,兩組患者各觀察指標比較(見表2)。兩組患者在治療前后各指標均有統計學差異(P＜0.05)。由影像學各指標可知,經過治療,兩組患者的骨折均獲得了明顯的改善。治療前與治療后,前后緣高度在兩組間均無統計學差異(P＞0.05),而手術組的椎管侵占率和 Cobb角明顯小于保守組,差異有統計學意義 (P ＜0.05,見表2)。

2.3 末次隨訪相關指標比較 手術組的臥床時間和復工時間明顯短于保守組,而治療費用明顯高于保守組,差異均有統計學意義(P＜0.05,見表3)。

表2 治療前后各指標比較結果(±s)

表2 治療前后各指標比較結果(±s)

表3 兩組患者臥床時間、治療費用、復工時間比較

2.4 兩組總體療效比較 保守組的優良率為 90.38%,手術組的優良率為 89.47%(見表4)。經卡方檢驗 ,兩組的優良率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

胸腰椎爆裂骨折是一種常見的創傷性疾病,往往導致腰背疼痛、畸形和脊髓神經損傷等嚴重并發癥。據報道,近 90%的脊柱骨折發生在胸腰段,其中超過 50%屬于爆裂性骨折[6]。目前,臨床上關于胸腰椎爆裂骨折的治療仍存在爭議,爭議焦點在于針對不同類型的爆裂骨折選擇何種治療方式。

表4 兩組患者治療效果比較(例)

傳統觀點認為:保守治療胸腰椎爆裂骨折,由于患者需要長時間臥床而可能誘發嚴重的并發癥。Denis等[7]報道,保守治療胸腰椎爆裂骨折一段時間后,可誘發高達 20%的神經損傷惡化的并發癥。隨著臨床實踐的不斷深入,有越來越多的學者發現,保守治療無神經損傷的胸腰椎爆裂骨折的效果也是值得肯定的。 Tezer和 Haluk等[8,9]均報道,保守治療無神經和韌帶損傷的爆裂骨折取得了滿意的長遠療效。

近年來,椎弓根螺釘和鋼板內固定技術在國內外迅速發展,此類技術可以使骨折快速達到解剖復位,并可消除過度的伸展和屈曲載荷,有助于維持固定的穩定性。手術治療胸腰椎爆裂骨折的目的主要有:a)復位和固定骨折塌陷椎體及損壞的矢狀序列;b)椎管和神經根減壓;c)預防并發癥;d)有利于早期康復等[10]。

手術治療又可分為后路、前路和前后聯合三種方式,三種手術方式各有優缺點。經脊柱后方切除棘突椎板等結構擴大椎管容積,可較快的達到減輕對脊髓壓迫的目的。因此,后路內固定器械復位治療胸腰椎爆裂骨折已得到臨床醫生的普遍認可。但是常規后路短節段內固定治療爆裂骨折常發生固定器械松動、失效,比例可達 20%～40%,并有相當比例的患者可能發生椎體高度和后凸角度丟失等。鑒于此,手術治療胸腰椎爆裂骨折的技術和器材也在逐步的發展和改進,例如:長節段椎弓根器械固定術、后路椎弓根器械聯合病椎椎弓根螺釘加強固定術等[11]。

為探討無神經損傷的胸腰椎爆裂骨折的最佳臨床治療方案,本組采用非手術的保守方法和較為常規的后路短節段椎弓根內固定術治療 90例無神經損傷的胸腰椎爆裂骨折患者。經分析后發現,后路手術治療無神經損傷的胸腰椎爆裂骨折,在影像學和總體療效方面并無明顯的優勢。雖然治療后 1個月兩組的椎管侵占率統計學有差異,但經治療后兩組的椎管侵占率均有顯著改善。經保守或手術治療,突入椎管內骨塊均有不同程度吸收,從而改善椎管侵占,這也證實了國內外學者所報道的椎管重建現象的存在。但是,手術治療可明顯縮短臥床時間,盡快恢復工作能力,從而避免發生嚴重的并發癥。

從醫學發展的角度而言,醫療技術的進步使得手術治療胸腰椎爆裂骨折的比例逐漸加大。但是,根據本文的結果,對于無神經損害的胸腰椎骨折,保守治療與手術治療的中期效果相似。鑒于二者的性質和特點,本文認為:對于青壯年患者,手術治療可以更快的恢復其家庭和社會功能,并能在最大程度上減少并發癥;對于家庭經濟條件較差、身體條件和手術適應證不理想的患者采用保守治療則更為適宜。

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