關節鏡下應用全內和外內縫合法治療半月板損傷的臨床研究

楊鎮,張明宇,鄭江,張憲,金善汝,周偉,劉陽,張亮

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院運動損傷科,陜西西安 710054)

膝關節半月板是維持膝關節運動功能的重要結構,具有傳導負荷、分散應力及穩定關節等作用。半月板撕裂是膝關節常見的損傷之一,損傷后很難愈合,半月板切除后將導致膝關節骨關節炎的發生[1],故應盡可能保留功能尚存的半月板[2]。關節鏡下半月板縫合具有創傷小、顯露清楚、術后膝關節功能恢復快的特點[3]。如何選擇半月板縫合的方式將直接影響手術的療效和預后,我科自 2009年 4月至 2011年 3月進行了 63例半月板損傷縫合術,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 63例,男 43例,女 20例;年齡 18～46歲,平均 27.2歲。左膝 39例,右膝 24例。病程 3d～2年 4個月,平均 10.7個月。59例患者有膝關節外傷史,4例患者外傷史不詳,所有患者均有膝關節不同程度的疼痛,56例患者有交鎖及打閃癥狀,49例患者麥氏征陽性,47例患者搖擺試驗陽性,27例患者半月板前角擠壓試驗(kellogg-speed)陽性。術中檢查見紅區縱裂 47例,紅-白區縱裂 13例,紅區半月板囊腫 3例,術中可見半月板前角及體中、前部撕裂傷 36例,半月板后角及體后部縱裂 27例。

1.2 手術方法 手術使用 Stryker公司 30°關節鏡,采用硬膜外麻醉,患者仰臥位,患肢大腿上氣囊止血帶。常規膝關節髕下前外側和前內側入路,常規關節探查清理后,首先將半月板損傷緣新鮮化。對半月板囊腫患者,刨除囊腫及囊壁,將半月板撕裂緣復位。

1.2.1 由外向內縫合法 對半月板前角及體中、前部撕裂傷用外內縫合法做水平褥式縫合：將半月板裂傷處新鮮化后,第 1針用 7號注射器針頭引導 PDS-Ⅱ線經皮從外向內穿過關節囊、半月板撕裂部,從裂口內側半月板股骨面穿出做縫合線,于第 1針前側 5 mm處第 2針用 7號注射器針頭引導 PDS-Ⅱ線環經皮從外向內穿過關節囊、半月板撕裂部,從裂口內側半月板股骨面穿出做引線,用 PDS線環將牽引縫合線至關節囊外,皮膚切小口(長約 3～4 mm)并分離至關節纖維囊外,將縫線兩端從切口內引出于關節纖維囊外拉緊打結,依次由后向前縫合半月板體部及前角。

1.2.2 全內縫合法 對半月板后角及體后部縱裂,為防止因外內縫合造成血管神經損傷,采用 FasT-Fix半月板縫合器進行全內縫合。將半月板裂傷處新鮮化后,用半月板刻度探針測量半月板滑膜緣至縫合進針點的距離加 5mm,減去FasT-Fix深度限制器相應的長度,將裂隙套管前方的連接部分剪開,將 FasT-Fix縫合針插入裂隙套管。在關節鏡引導下插入由裂隙套管保護的縫合針,將 FasT-Fix縫合針置于預先設定的半月板縫合部位,縫合針穿入半月板直至深度限制的底部,稍稍退出縫合針,將聚合體固定栓置入縫合部正常組織。向前推縫合針手柄上的滑動扳機,推上 FasT-Fix縫合針的第 2個聚合體至針尖部的凹槽中,與第 1針間隔 5mm,對準半月板撕裂處再次插入 FasT-Fix縫合針,直至深度限制器的底部,置入另 1枚固定栓。縫合針順著縫線退出,用線結推進器壓緊線結,并剪斷縫線。縫合過程中注意先將半月板裂傷復位后再縫合,并使縫線穿過距脛骨面為半月板裂傷處厚度的 1/3～ 1/2處,以保證縫合后半月板裂傷處對合平整,有利于半月板愈合。

1.3 術后處理 術后患肢配戴支具,在醫師指導下術后早期進行股四頭肌力、膝關節被動屈伸活動等鍛煉。術后 6周去除支具后去拐行走,確保半月板縫合后正常愈合。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

63例半月板撕裂患者經上述手術后,通過 12～ 18個月隨訪,所有患者交鎖、彈響癥狀基本消失,疼痛、積液等癥狀明顯好轉,關節活動功能有明顯改善,膝關節無癥狀率達93%。按 Lyshohn評分術前(42.23±5.56)分,術后 6個月提高到(91.35±2.72)分,兩者比較差異具有統計學意義(P＜0.01),療效滿意。

3 討 論

研究顯示,內、外側半月板具有傳導負荷、分散應力、營養關節軟骨和維持關節穩定等功能,是膝關節正常活動所必需的重要結構。半月板損傷常發生于青少年及中年患者,尤其是在各種體育活動中容易發生損傷。典型的受傷應力為膝關節半屈曲,脛骨相對于股骨發生了旋轉[4]。有研究顯示,關節退變與半月板的切除范圍大小直接相關。因此,對半月板損傷及半月板切除的患者,最大限度的修復或重建半月板,保護關節功能,防止骨關節炎的早期發生具有極為重要的意義[5]。

半月板是否愈合與修復情況、損傷部位及穩定性有關,而縫合有助于半月板早期愈合[6]。關節鏡下半月板縫合手術是目前公認的治療半月板損傷的首選方法,可分為自內向外、自外向內、全關節內縫合等方法,根據半月板損傷的區域來決定手術方式,對于累及半月板后角與體部的垂直撕裂,可采用 Fast-Fix關節內修復系統縫合[17];半月板前角損傷可采用自外向內的縫合方法。對于半月板紅區撕裂,無論新鮮或陳舊性撕裂均可行縫合修復,血運區撕裂傷經縫合后可愈合良好。是否給紅-白區的半月板撕裂行縫合取決于撕裂程度及形狀,對于白區內緣 3 mm內的撕裂則不主張行縫合,可行部分切除術修復,對于半月板后角部分撕裂,考慮到半月板起止點,易造成彈響及交鎖癥狀,在技術條件允許的情況下一般應盡可能給予縫合修復[8]。

縫合半月板時,首先細致處理滑膜緣與半月板緣,去除游離不穩定的邊緣、碎塊,打磨創緣時應充分打磨半月板旁滑膜,使其出血,以利于半月板愈合。半月板后角的縫合較為困難。縫合外側半月板后角時,膝關節取“4”字位;縫合內側半月板后角時,取屈膝 15°外翻位。只要體位得當,配合牽引,所有部位的操作均能完成。在縫合膝關節內側半月板損傷時應注意隱神經的保護,首先應在關節屈曲狀態下,在關節外定位半月板損傷的部位,然后在局部切開,鈍性分離到達關節囊,將重要結構推到關節后方,使用一種關節后方保護器,防止縫合針對關節后方血管、神經可能作成的損傷。同樣在縫合外側半月板注意保護腓總神經,縫合方法同內側半月板[9]。我們縫合的 63例患者中未發現神經、血管的損傷。

總之,最大程度的保留半月板功能是治療半月板損傷的方向,保留半月板對于防止關節軟骨退變及骨性關節炎具有重要的意義。本組患者均采用外-內水平褥式縫合半月板體部及前角,對半月板后角損傷采用 Fast-Fix全內縫合,臨床效果良好,有效保留半月板功能,并具有損傷小及愈合率高等優點。

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