持續低壓灌注在各種瘺中的應用

周 崇，張建峰

目前普外手術無論從數量、難度、方法等方面都有了大幅度的提高，術后各種瘺的發生給醫生和病人都帶來了巨大的困惑，各種治療方法層出不窮，但都有不同的局限性，沒有達成共識，希望通過介紹作者的經驗與同仁攻克這一難題。

1 資料與方法

1.1一般資料本組50例，男 32例，女 18例。年齡25～75歲，平均50歲。其中胰瘺5例(胰十二指腸切除術后3例、胰腺外傷術后2例)，膽瘺15例(膽腸吻合術后)，腸瘺23例(小腸瘺19例、大腸瘺4例)，肝膿腫1例， T管引流術后膽道感染6例。

1.2方法在引流通暢期充分引流，抑制分泌，腸外營養，預防感染。利用術中留置的乳膠腹腔引流管在竇道形成期開始灌注，初次可全速灌注100 mL，觀察有無外漏。如無外漏，可以開始連續低壓灌注，灌注液可根據病情需要選擇：生理鹽水、葡萄糖、抗生素、各種營養液等。灌注量可根據生理需要量、熱量、電解質、營養需要等調節。如果沒有特殊情況，灌注量可維持在500～1 000 mL/d。在竇道成熟期逐日剪短引流管直至皮下，在灌注液完全外溢時拔出引流管，不作填塞，竇道自行閉合，一般在1周內愈合。在灌注期可以正常飲食，同時停止腸外營養。肝膿腫形成的瘺可根據單房和多房選擇雙腔管或對口沖洗，灌注液可根據細菌培養結果選擇，但要根據膿液量調整灌注速度或根據膿腔閉合情況調整灌注管長度。灌注管要經常檢查，保持通暢，防止因為凝血塊、壞死組織、膿液、管子折疊而堵塞。要防止灌注管脫落和周圍感染。腸瘺灌注應保證遠端無梗阻、遠端腸吻合口已經愈合[1]。灌注前后可選用生長抑素和生長激素[2]。

2 結果

2.1胰腸吻合口瘺早期按常規處理。竇道成熟期后利用術中所置腹腔引流管開始灌注，這時可以進食，并停止腸外營養，1周后開始出現少量灌注液外溢，減速后繼續灌注，多在2周內完全外溢而停止灌注，竇道愈合。本組5例中1例因其他并發癥死亡。未發生水電、酸堿失衡及低蛋白血癥。

2.2膽腸吻合口瘺及逆行感染瘺可在灌注10 d內愈合。逆行感染患者可在當天停止發燒，但須維持灌注至少3 d。本組15例中，效果顯著12例，癥狀改善2例，無效1例。

2.3腸瘺根據腸瘺量調整速度，保持正壓，可正常進食。多在2～4周內愈合。本組23例，小腸瘺19例，大腸瘺4例。效果顯著20例，效果不明顯1例，因多器官衰竭死亡1例。

2.4多房肝膿腫利用術中所置引流管進行對口沖洗。根據細菌培養結果選擇敏感抗生素。根據膿液量調整灌注速度，多在2周內愈合。本組1例，效果顯著。

2.5單房膿腫可利用雙腔管進行灌注，選用敏感抗生素，愈合速度可明顯加快。

3 討論

消化液瘺是普外科術后比較常見的并發癥，也是重要的死亡原因之一。探尋治療消化液瘺的最佳方法是幾代人一直在努力的目標。各種消化液外漏后可因其它腐蝕和刺激引起一系列的并發癥，如：感染、膿毒血癥、腸瘺、水電酸堿失衡、腸外營養相關并發癥，且有較高的死亡率。高額的治療費用也是影響預后的重要因素。

竇道形成可分為3期：①引流通暢期(1～5 d)此期引流液多能充分引流。②竇道形成期(6～14 d)此期消化管腔內引流管(如T管、胃腸造口管)多保持通暢，腔外引流管(如腹腔和盆腔引流管)多已堵塞，腔外引流管道周圍被纖維素樣物質沉著和周圍組織包裹機化形成竇道。③竇道成熟期(﹥2周)此期腔外管道周圍組織包裹機化逐漸致密，形成包裹性致密組織。經引流管低壓灌注可以減少各種消化液對周圍組織的侵蝕，促使竇道壁組織快速生長，竇道口徑縮小，到竇道成熟期剪短引流管后，可因無消化液刺激、腹腔壓力及腹壁張力作用、竇道組織生長而使竇道進一步變窄、塌陷直至閉合，消化液外漏停止[3]。

在持續低壓灌注中可以正常飲食，避免因腸外營養引起的并發癥，惡性腫瘤根治術后可按時進行化療，避免了因水電酸堿失衡、營養不良、貧血、維生素缺乏引起的并發癥。持續低壓灌注降低了住院費用，減少了住院時間，降低了死亡率，是一種簡單、低成本、可在各級醫院實施的有效治療方法。

水壓法是促進管狀腸外瘺愈合的重要方法之一。實施水壓法的條件是瘺道無分叉，瘺口周邊無膿腔，瘺道足夠長(>1.5 cm)。實施水壓法的最大好處是可以恢復腸內營養，避免長期腸外營養帶來的感染和淤膽并發癥。如能辯證使用生長抑素和生長激素，患者自愈的速度會更快。還可采用不斷更換水壓導管加生長抑素或生長激素的改良方法，速度更快，生長抑素或生長激素的使用主要視病人有無禁忌、有無合成代謝障礙等因素來決定取舍[4]。

瘺是一種嚴重并發癥，主要發生在手術后，應力求預防它的發生，至少是要降低它的發生率。重視圍手術期處理、細心操作是關鍵，但一旦發生瘺，能及早正確處理，將有利于改善其后果。簡便有效的治療瘺的方法可有助于亡羊補牢[5]。

參考文獻：

[1]韓書北.消化道瘺35例臨床分析[J].實用醫技雜志，2008,18(6)：2407-2409.

[2]趙宇.腹部手術后并發腸瘺36例治療體會[J].陜西醫學雜志,2012，10：1345-1347.

[3]姜朝暉. 經乳膠引流管內再置管沖洗治療吻合口漏19例觀察[J].中國實用外科雜志，2006，26(2)：138-139.

[4]黎介壽.腸外瘺[M].北京：人民軍醫出版社，2003：324.

[5]李國強.腹部手術后腸瘺11例[J].腫瘤研究與臨床，2011，23(6)：35-36.