頭高臀低位全麻下腹腔膽囊切除術的臨床分析

張曉平

體位對腹腔鏡膽囊切除術手術視野的顯露極為重要，我院2011年1月～2012年7月180例腹腔鏡膽囊切除術均采用頭高15°左側傾斜15°～20°，在氣管插管全身麻醉下施術。現就其操作方法和臨床應用分析如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組180例患者，男61例，女119例，年齡31～79歲，年均54歲，男女比例1∶2，發病時間1～10 a。慢性無癥狀結石性膽囊炎176例，急性膽囊炎發作時間72 h以內3例，慢性結石性膽囊炎急性發作1例。合并心腦血管疾病15例，合并糖尿病6例，有下腹部手術史者5例。

1.2手術方法術前準備:常規給予術區備皮、導尿、留置胃管。麻醉方法：均采用氣管插管全身麻醉，術中應用平衡鹽溶液500～1 000 mL進行擴容，常規吸氧，心電監護儀動態觀察生命體征變化。體位與顯露:患者理想體位在腹腔鏡膽囊切除術中極為重要，有利于手術入路及術野顯露，180例手術全部采用四孔法建立人工氣腹及手術入路，取頭高15°，左側傾斜15°～20°，第一助手使用吸引棒向左下推開胃竇部、十二指腸、橫結腸、大網膜等組織，保持膽囊三角自然平整，有一定的張力，以利于術者以電鉤或電分離鉗對膽囊三角及膽囊床的精細解剖。使膽囊三角顯露清楚，易辨認出膽總管，左、右肝管，膽囊管，膽囊動脈等重要結構，預防膽道損傷及其他副損傷，保證手術順利完成。

1.3手術方法①四孔法建立人工氣腹及手術入路后，第一助手以吸引棒協助術者充分顯露膽囊三角，暴露肝外膽管的解剖關系，術者左手以無損傷抓鉗夾持哈氏袋，右手以電鉤或電分離鉗精細解剖膽囊三角，施放鈦夾后剪斷膽囊管及膽囊動脈，然后第一助手以吸引棒輕抵肝臟，術者迅速將膽囊切除，標本從主操作孔取出，術者以電凝棒自上而下電灼膽囊床創面，檢查有無膽漏及膽囊動脈出血，再次確認膽囊管殘端及膽囊動脈閉合是否可靠。②術中如果發現膽囊積液張力過大，可先行于膽囊底部穿刺減壓，盡量吸凈膽汁，以便夾持及牽引膽囊，減少膽汁污染腹腔機會。③遇膽囊萎縮、膽囊頸部結石嵌頓、亞急性膽囊炎、膽囊三角黏連致密、間隙不清等情況時，最好采取逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術，必要時中轉開腹手術，以免造成肝門部嚴重損傷。④預防膽囊管結石殘留。對多發、細小結石、白膽汁、膽囊管增粗等情況，應先于膽囊管根部結扎膽囊管，再部分橫斷膽囊管，觀察流出的膽汁性質，取凈結石。⑤一般不需放置引流管。在炎癥重、滲出多、出血、膽漏及膽囊大部切除術時需于肝下放置引流管，以便于術后觀察。

1.4術后體位管理麻醉清醒后采取半臥位，6 h后改自由體位，鼓勵患者早期下床活動，一般12 h后即可進流質低脂飲食。

2 結果

本組180例病人頭高臀低左側傾斜15°～20°位時因重力作用，胃竇部、十二指腸、橫結腸、大網膜等組織自動偏離膽囊三角，因而膽囊三角一般顯露較好，配合吸引棒作用，手術空間極佳，顯露好。除2例患者因為膽囊三角黏連重無間隙，1例患者因為膽管損傷出現漏膽，1例患者因為膽囊動脈出血中轉開腹外，余者均在氣管插管全身麻醉下完成腹腔鏡膽囊切除術，平均手術時間40 min，無1例死亡。

3 討論

頭高臀低左側傾斜15°～20°位可保證絕大部分病例順利完成手術，減少心臟血液動力學改變及術后雙下肢靜脈血栓形成的風險，減輕了心臟負荷，對心功能影響較小，因體位改變原因引起的心動過緩，血壓降低的可能性減小，最大限度地保障了重要臟器的血液供應和手術的安全性。頭高臀低左側傾斜15°～20°位因重力作用膈肌下降，降低了肺通氣阻力，患者無呼吸運動受限，供氧不足的潛在危險。頭高臀低左側傾斜15°～20°位因重力作用，胃竇部、十二指腸、橫結腸、大網膜等組織自動偏離膽囊三角，一助將上述組織輕壓即可提供良好的術野顯露，使困難膽囊切除時解剖更清晰，手術更安全可靠，非常有利于膽囊三角的精細解剖處理，使各重要結構顯露清楚，容易辨認，發生膽管損傷的可能性減少。本組180例病人中僅1例出現膽管損傷，1例膽囊動脈損傷且于術中及時發現后中轉開腹，修補后于肝下放置腹腔引流后痊愈，中轉開腹率2.2%。頭高臀低左側傾斜15°～20°位腹腔鏡膽囊切除術，利用重力作用可充分顯露膽囊三角，減輕了心臟負荷，降低了肺通氣阻力，有效地預防了膽管損傷、出血，減少了中轉開腹率，擴大了手術適應證，值得廣大有經驗的腹腔鏡外科醫生推廣應用。