超聲引導下經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石102例分析

賈迎茂

2011年8月～2013年5月，我院與上級醫院合作開展超聲引導下經皮腎鏡碎石清石術治療上尿路結石共102例，取得了較好臨床療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組102例，男65例，女37例，年領25～72歲，平均46歲，右側58例，左側44例，曾行ESWL治療者70例，開放手術史2例，輕度腎積水70例，中、重度積水15例，腎盂單發結石28例，多發腎結石40例，輸尿管上段結石20例，腎輸尿管同時有結石14例，術前均行KUB+IVU、彩超、螺旋CT檢查確診，結石直徑1.3～5 cm，合并有冠心病、高血壓26例，肺氣腫3例，糖尿病5例，尿培養陽性8例。

1.2治療方法使用萬安公司超聲及氣壓彈道碎石機，邁瑞B超機，配德國wolf經皮腎鏡及輸尿管鏡。在全麻(6例)或腰硬聯合(96例)麻醉下，先取截石位，腎鏡或輸尿管鏡下患側輸尿管放置5F輸尿管導管，接生理鹽水持續滴注制造人工腎積水，再改俯臥位，腎區稍墊高，根據X線片及CT片影像資料，超聲定位穿刺點，位于患側10肋間或12肋下，腋后線與肩胛線之間，先用18G穿刺針在B超引導下穿刺目標腎盞，有尿液流出，證實穿刺成功，引入金屬導絲，退出穿刺針，使用筋膜擴張器擴張至18F，再用套疊式金屬擴張器擴張至22F，最后放置24F腎鏡外鞘，放置腎鏡行氣壓彈道碎石或超聲碎石，較大顆粒碎石用取石鉗取出。術后常規放置6F雙丁管，穿刺通道放20F造瘺管，術后據經驗或藥敏結果使用抗生素，術后4～5 d尿液轉清拔除尿管，7～10 d拔出腎造瘺管，術后1周復查KUB，術后4～6周拔D-J管。

2 結果

本組102例均一期建立通道，單通道手術99例，雙通道手術3例，手術時間40～180 min，平均75 min。一期手術取凈結石92例，占90.2%，殘余結石10例；二期手術2例，8例手術后1月行ESWL治療后排凈結石。有3例術后出血多，給輸血、止血及補液后治愈，其中1例術后9 d拔造瘺管后出現明顯出血，凡士林壓迫造瘺口止血，后又出現血尿繼發膀胱血塊并發尿潴留，而行膀胱切開清血塊術后治愈；5例術后出現發燒達38.5 ℃以上，經聯用抗生素及對癥治療，3 d后體溫降至正常；1例11肋間穿刺術后出現患側胸膜炎、胸腔積液，經抗感染等治療后痊愈，本組無肝、脾、腸管損傷，無感染性休克及死亡病例。

3 討論

經皮腎鏡碎石清石術(PCNL)，已成為治療復雜性上尿路結石的主要方法之一，隨著經皮腎鏡取石術廣泛開展，在上尿路結石的治療中發揮越來越重要的作用，其手術成功的關鍵是如何建立良好的經皮腎穿刺通道；術前綜合分析影像資料，可了解腎臟解剖結構，結石大小、位置、數目，初步確定目標腎盞、穿刺路徑及是否建立多通道；常用的建立皮腎通道的定位方式有兩種：即X線定位與超聲定位，X線具有放射性，對患者及醫務人員有損害；超聲引導下經皮腎穿刺建立取石通道具有定位準確、安全可靠、簡單方便等優點[1]。超聲能夠檢查到腎臟周圍組織，避免穿剌路徑上腸管、肝、脾、肺等臟器損傷，也能及早發現胸腔積液、及早處理[2]。同時術中超聲引導穿刺可實時監測進針深度和角度，隨時調整穿刺的深度和方向。因此，本組病例均采用超聲引導下一期穿刺成功。

對于復雜性腎結石，如何有效地提高經皮腎鏡結石清除率并減少手術并發癥成為泌尿外科醫生面臨的主要難題。超聲引導下建立合適穿刺通道；術中減少出血，保持術野清晰；術中使用B超實時監測腎內結石殘留情況；對盞頸細而腎鏡難以通過盞內結石，輸尿管上段腎鏡難以觸及的結石，可行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療；必要時行多通道穿刺；這些均有利于降低結石殘留。有條件的單位，術中聯合輸尿管軟鏡技術能減少穿刺通道，達到提高結石清除率，減少手術并發癥。本組清石率達90.2%。殘余結石較多有3例，1例為雙腎盂結石伴腎積水腎萎縮，1例為開放手術后繼發鹿角結石，另1例為單腎多發腎盞結石。

經皮腎鏡取石被認為是一種安全有效的治療上尿路結石方法之一，但該手術是有創治療，最常見并發癥是出血，如何減少出血，并及早發現和處理至關重要。首先，B超實時定位，選擇在腎臟背部brodel線“無血管區”穿刺進入后排腎盂；在建立通道過程中會遇到穿刺通道不正確，利用輸尿管鏡找回正確通道，避免較粗腎鏡對腎實質損傷出血；遇到結石所在腎盞與穿刺盞成角較大時，為防止盞頸撕裂，出現大出血，不要強行進入，可換輸尿管鏡操作或另建穿刺通道。當術中出血導致視野不清，影響操作時，可暫時封閉通道10～20 min，同時應用血凝酶，如果出血停止，可繼續手術；如出血未能停止，發現單一小血管出血，用自制電凝棒(電刀前段接金屬導絲)電凝止血；若為彌漫性出血就中止手術，順穿刺通道放20F造瘺管，夾閉1～2 h。本組有2例術中出血明顯，術后夾閉造瘺管4 h而止血；另術后遇有血尿明顯者，應及時給留置導尿，適當滴速膀胱沖洗，防止膀胱血塊形成而再次手術，本組曾發生1例。

尿源性膿毒癥和感染中毒性休克是經皮腎鏡取石術最嚴重并發癥；文獻報道經皮腎鏡取石術出現膿毒敗血癥休克發生率為0.25%～1%[3]。其發生率低，但死亡率高，近年逐漸被重視，預防是至關重要的。Mariappan等[4]報道PCNL前使用1周的環丙沙星可以降低繼發尿源性膿毒癥的風險。本文對一般病人術前應用抗生素2～3 d；術前尿培養陽性，發燒者，結石體積大者，據尿培養藥敏，術前應用有效抗生素5～7 d，術后聯用兩種有效抗生素；術中低壓灌注并盡可能用超聲碎石清石；術后保持腎造瘺管、D-J管及尿管通暢；盡量縮短手術時間。通過采取以上措施，本組有5例術后發燒達38.5 ℃以上，沒有1例發生感染中毒性休克。

總之，超聲引導下經皮腎鏡碎石清石術，具有相對安全、損傷小、清石效率高、出血少、恢復快等特點，隨著臨床經驗的不斷積累，優勢將更加明顯，特別適合ESWL治療效果不佳，鹿角型腎結石，復發、多發腎結石，上段輸尿管結石的治療，值得基層推廣應用。

參考文獻：

[1]Basiri A，Ziaee AM, Kianian HR, et al. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy a randomized clinical trial[J].J Endourol, 2008, 22: 281-284.

[2]夏術階. 超聲引導微創經皮腎鏡取石術的臨床應用[J].中華泌尿外科雜志，2008,29(10)：661-662.

[3]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004:821-832.

[4]Mariappan P,Smith G,Moussa SA,et al.One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study[J]. BJU int, 2006, 98: 1075-1079.