始發于口腔頜面部惡性淋巴瘤36例臨床診斷分析

劉 暉，王 鋼， 張俊祥

惡性淋巴瘤(malignant lymphoma，ML)是原發于淋巴結和淋巴結以外的淋巴組織惡性腫瘤，是一種全身性疾病，腫瘤可發生于任何淋巴組織。初始癥狀發生在口腔頜面部的較為少見。口腔頜面部的ML多發生在結外淋巴組織中，以彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為主[1]，由于其臨床表現的復雜性、多樣性，早期很容易誤、漏診。作者回顧分析了鄭州大學附屬洛陽中心醫院口腔頜面外科2002～2012年收治的36例始發于口腔頜面部的ML患者的病歷資料(患者都經過病理檢查確診)，總結其臨床特點，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料36例患者年齡26 ～76歲，平均59.2歲，其中男20例，女16例，腫瘤發生的部位以頸部最多見，為12例(30%)，其余以上下頜軟組織、上下頜骨較多見，下頜6例(17%)，上頜5例(14%)。 另外還有面頰部4例，咽旁扁桃體部3例，舌部、腮腺各2例，腭部、頜下腺各1例。患者最常表現為發生部位的腫脹、隆起，一旦腫物穿破黏膜表面時常伴有潰爛現象。發生在下頜的患者又會伴有麻木、疼痛感，發生在咽旁組織的患者伴有吞咽困難， 發生在淋巴結的患者可觸及到單個或多個的淋巴巴結腫大。本組分析觀察的ML患者均為初診且以口腔頜面部不適為主訴就診于口腔頜面外科，后均經病理檢查證實。

1.2實驗室檢查本組病例中20例患者實驗室檢查顯示乳酸脫氧酶(LDH)升高，一些患者有血沉增快，白/球蛋白比的倒置，血漿白蛋白降低，球蛋白升高，堿性磷酸酶增高，伴有進行性貧血等實驗室檢查指標異常。

2 結果

2.1臨床結果其中頸部及頜下13例，初診為淋巴結炎、結核、轉移癌、慢性頜下腺炎癥等，病理診斷為彌漫性B細胞淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma，NHL)，局部手術后行化療、放療，隨訪0.5 ～2 a，現存活8例，死亡5例；發生于上下頜骨及牙齦11例，初診為牙齦瘤、牙齦癌、頜骨腫瘤等，病理診斷濾泡性B細胞淋巴瘤，術后追加化療、放療，隨訪1 a，現存活9例，死亡2例；頰部4例，初診為化膿性淋巴結炎、頰部腫物，病理診斷彌漫性大B細胞淋巴瘤，局部手術后繼續化療加放療，隨訪2 a，現存活；腮腺3例，初診為多形性腺瘤、腺淋巴瘤，病理診斷NHL，局部手術后追加化療或(和)放療，隨訪1 a，存活2例，死亡1例；咽旁扁桃體2例，初診為腫物性質待查、化膿性扁桃體炎，病理診斷彌漫性B細胞淋巴瘤，活檢術后轉入血液內科行化療過程中因基礎病死亡；舌根部2例，初診舌部腫物，病理診斷濾泡性B細胞淋巴瘤，活檢術行化療，隨訪0.5 ～2 a，存活1例，死亡1例；腭部1例，初診為惡性肉芽腫，病理診斷NHL，活檢確診后行放療，隨訪1 a，現存活。

2.2典型病例王某，男，48歲。以“發現左下頜牙齦腫物10余天”為主訴就診。患者無意中發現左下頜牙齦有一玉米粒大小腫物，有間歇性疼痛，曾口服抗生素無效。腫物漸大，以“牙齦腫物”收入院。專科檢查見左下7、8牙的頰側牙齦增生腫大，有—1.2 cm×1.0 cm×0.6 cm大小的腫物，質地中等，觸痛(+)， 觸診易出血，表面光滑，無潰瘍。門診以“牙齦腫物”收診入院擬行手術治療。手術中見腫物與左下7、8牙相黏連。沿腫物外0.5 cm切口完整切除腫物，并拔出左下7、8牙。術后病理符合B細胞淋巴瘤，傾向濾泡性淋巴瘤Ⅱ級。免疫組化結果：CD45RO灶+、CD20+、CD3灶+、CD5灶+、CD23灶+、CD10-，CD43灶+，Pax-5+，bcl-2+，CK-，Ki-67 10% ，CD79a+，術后確診后轉入血液內科進行進一步治療。

3 討論

ML是原發于淋巴結和淋巴結以外的淋巴組織以及單核巨噬細胞系統的惡性腫瘤，是一種全身性疾病，病理可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma，HL)與NHL兩大類[2]。本組頜面部ML均為NHL，其中B細胞型占31例，提示頜面部ML以NHL為主。而NHL中又以B細胞型多見。統計病例數2012年8例，2009～2011年12例，2002～2008年16例，提示ML的發病率有逐年上升趨勢。ML可發生在淋巴結內，稱為結內型。發生于淋巴結以外的軟組織或骨組織則稱為結外型。口腔頜面部ML絕大多數為結外型，早期常常是單發性病灶，可發生于牙齦、腭部、舌根部、頰部、頜骨等處。臨床表現呈多樣性。有炎癥、壞死、彌漫性腫脹、腫塊等[3]。口腔頜面部原因不明的彌漫性腫脹或腫痛，無明顯牙源性、腺源性感染，使用抗炎治療最初有一定的效果而后期效果不佳，就要高度懷疑患ML的可能，應盡早進行病理檢查以明確診斷。發現上腭腫塊糜爛、穿孔，經抗炎治療效果不明顯者，應考慮ML可能，有時臨床活檢時可因切取組織過淺，病理報告大多為慢性炎癥、壞死，應反復取檢，以免漏診。頸上部ML常被誤診為轉移性癌或頸上部良性腫瘤，頭、頸部多個不明原因的表淺淋巴結腫大，可活動，質地堅實有彈性，無急性炎癥和結核表現，經抗炎治療無效后應高度懷疑為本病[4]。

由于口腔頜面部ML臨床表現呈多型性、癥狀多樣化和不典型性，而實驗室檢查缺乏特異性，故臨床診斷口腔頜面部ML較為困難，易誤、漏診。其原因多與口腔科醫師對淋巴瘤的診斷和治療認識不足有關[5]，因此對臨床可疑的患者，接診醫師需要耐心詳細地詢問病史并進行全面體檢，特別應注意觸摸腋窩及腹股溝淋巴結有無腫大，可檢查血沉、血常規、生化常規、血清堿性磷酸酶等，還可行骨髓穿刺、B超甚至CT或核磁檢查等。雖然B超在口腔頜面部ML的診斷上缺乏特異性，但可提供患者臟器間的大致情況，對臨床診斷有一定的參考價值[6]。發生于口腔頜面部頜骨的ML患者CT檢查常有頜骨組織溶骨性破壞，發生于頜面軟組織的ML患者的核磁檢查常表現類圓形等密度影像，大多數同側頸部深淺淋巴結腫大[7]。部分患者乳酸脫氧酶升高，本組為20例，這與文獻報道LDH水平增高，提示ML患病可能性增大的結論一致[8]。臨床疑為ML及時病檢非常重要，確切充分的組織學檢查是診斷ML的最基本依據。口腔頜面部ML常有一些早期臨床異常表現發生，臨床醫生若能提高對本病的認識，及時病檢，早期明確其病理診斷，綜合治療效果較好。

參考文獻：

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