連續性靜脈—靜脈血液濾過對Ⅰ型心腎綜合征危重型臨床療效分析

韓素慧

心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指心臟或腎臟功能不全時相互影響、相互加重，導致心腎功能急劇惡化的一種臨床綜合征。CRS可分為5型，其中Ⅰ型(急性心腎綜合征)為急性心臟病變引起急性腎損害[1](acute kidney injury,AKI)。根據美國急性失代償性心力衰竭國家登記(ADAERE)資料顯示，腎小球濾過率每降低10%，患者的病死率升高7%，即使血肌酐一過性升高(超過基礎值的25%)也會增加患者的住院天數和病死率[2]。我院2011年5月～2012年10月應用CVVH救治22例Ⅰ型CRS患者，取得良好的療效，現將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年5月～2012年10月收治符合Ⅰ型心腎綜合征診斷,且給予吸氧、強心、利尿、鎮靜、抗感染、抗凝、去除誘因等治療，常規處理后呼吸困難、紫紺癥狀、水腫、雙肺濕啰音癥狀緩解不明顯，少尿和(或)無尿的病例，急行CVVH治療。其中男14例，女8例，年齡(52.3±7.6)歲，所有患者紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級均為Ⅳ級。CRS的基礎病因：急性冠脈綜合癥15例，對比劑腎病2例，病毒性心肌炎3例，肺栓塞2例。

1.2方法采用右側頸內靜脈插管建立血管通路，使用德國fresenius multifiltrate血濾機，AV600 血液濾過器，置換液采用：生理鹽水3 000 mL+注射用水1 000 mL+5%碳酸氫鈉250 mL+50%葡萄糖17 mL+硫酸鎂3 mL+10%氯化鈣10 mL配方。血流量為150～200 mL/min，前稀釋方式，置換液流量2.0～3.0 L/h。應用低分子量肝素抗凝，首劑2 000 U，維持200 U/h。開始每日24 h 連續治療，病情緩解后減少治療時間和次數，改為每日1次日間治療，每次時間5～10 h。治療期間根據病人中心靜脈壓、血生化及動脈血氣分析結果調整連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)，各種參數和透析液內容以保持血壓、心功能和體內環境穩定。

1.3觀察指標分別于治療前及開始治療后第7天評價患者一般情況，觀察患者治療前后呼吸頻率、心率、肺部啰音、尿量、血氧飽和度(SpO2)等。采用生化檢測血肌酐(serum creatinine,Scr)、碳酸氫根、B型利鈉多肽(B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)。采用彩色多普勒測定左室射血分數(LVEF)評估心功能，采用中心靜脈置管監測中心靜脈壓(CVF)。

1.4統計學分析采用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析；計量資料采用獨立樣本t檢驗，用均數±標準差表示；治療前后指標進行自身對照研究，數據前后的比較應用配對t檢驗；兩個率的比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療成功20例，死亡2例，1例死于惡性心律失常，1例出院3 d后猝死。治療后呼吸困難緩解、心率恢復正常，尿量增加、腎功能好轉，碳酸氫根升高，SpO2恢復正常，心臟射血分數有所升高，中心靜脈壓下降，心衰標志物下降；治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。CVVH治療Ⅰ型心腎綜合征危重型患者，能夠顯著緩解呼吸困難癥狀，減輕利尿劑抵抗，改善心、腎功能，提高搶救成功率，且無不良反應，值得基層醫院推廣。

表1 治療前后觀察項目比較

同指標治療前后比較P<0.05

3 討論

目前對廣義CRS的定義為:心臟和腎臟的病理生理異常，其中一個器官的急性或慢性功能障礙會導致另一個器官的急性或慢性功能障礙[3]。2007年4月，意大利腎臟病學家Ronco教授根據原發病和起病情況，將CRS分為5型[4]：Ⅰ型：急性CRS，心功能的突然惡化(如急性心源性休克或急性充血性心力衰竭)導致急性腎損傷(AKI)；Ⅱ型：慢性CRS，慢性心功能不全(如慢性充血性心力衰竭)導致進行性和持續的慢性腎臟病(CKD)；Ⅲ型：急性腎心綜合征，突然的腎功能惡化(如急性腎臟缺血或腎炎)導致急性心臟疾病(如心力衰竭、心律失常、心肌缺血)；Ⅳ型：慢性腎心綜合征，慢性腎臟病(如腎小球或腎間質疾病)導致心功能減退、心室肥大和(或)心血管不良事件危險性增加；Ⅴ型：繼發性CRS，系統性疾病(如糖尿病、膿毒血癥)導致的心臟和腎臟功能障礙。

文獻報道住院患者Ⅰ型CRS的發生率為27%～45%，Ⅰ型CRS的發生有多重復雜機制，目前尚不完全清楚。主要機制如下：①腎灌注不足、心排血量降低、微循環障礙、低血壓、有效血容量不足可以造成腎灌注不足直接誘發AKI，還能激活神經毒素進一步加重AKI。②中心靜脈壓及腹內壓升高；AHF時增高的CVP逆向傳遞至腎靜脈，致腎靜脈壓升高，降低“跨腎灌注壓”，跨腎灌注壓=平均動脈壓(MAP)-CVP。另外CVP增高也能激活神經激素加重AKI。③神經激素激活及失衡。④氧化損傷及內皮功能損害[5]。

CRRT作為一項新的治療技術，是近年來血液凈化領域最新的成就之一，以連續、緩慢清除水分和溶質的方式進行治療，克服了傳統透析的很多缺點，使患者血流動力學以及機體的內環境得到了很好的穩定。CRRT是緩慢性、等滲性的脫水，并可持續地清除腎臟髓質在血供不足情況下產生的腎素等多余的心毒性物質及血液中的各種炎癥因子，且能維持水、電解質及酸堿平衡，還可清除心臟抑制因子，間接改善心腎功能[6]。結合本組患者的治療效果也充分地說明了CRRT治療Ⅰ型心腎綜合征危重患者的有效性，因此值得在基層醫院推廣。

參考文獻：

[1] Ronco C,McCullough P,Asker SD,et al.Cardiorenal syndrome:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative[J].Eur Heart J,2010,31(6):703-711.

[2] Shlipak MG.Pharmacotherapy for heart failure in patients withrenal insufficiency[J].Ann Intern Med,2003,138(11):917-924.

[3] Fieghen H，Wald R, Jaber BL.Renal replacement therapy for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract，2009，112: 222-229．

[4] Ronco C，Chionh CY，Haapio M,et al.The cardiorenal syndrome[J].Blood Purif，2009，27: 114-126.

[5] 王銀娜，諶貽璞.Ⅰ型心腎綜合征的發病機制及腎內科治療[J].中華保健醫學雜志,2011,13:277-280.

[6] Acierno MJ，Maeckelbergh V.Continuous renal replacement therapy[J].Compend Contin Educ Vet，2008, 30(5):264-272.