內科雜病驗案選釋（三）

陳大舜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208）

7 復發性口瘡案

張某，女，42歲。2010年5月9日初診。口瘡反復發作5年，本次發作2個月，舌體左側邊尖有如黃豆及綠豆大小潰瘍各1枚，灼熱疼痛，周圍紅，中間有黃白色分泌物，口臭，口干，心煩失眠，大便干不暢但日1次，尿時黃，舌苔黃舌質紅，脈沉弦滑。食辛辣食品后疼痛加劇，并容易復發。

辨證：心脾積熱，上蒸口舌，日久損陰。

治法：清熱瀉火，兼顧養陰。

方藥：黃連解毒湯合知柏導赤散加減。黃連10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，梔子10 g，生地黃20 g，知母10 g，生甘草10 g，升麻5 g，藿香10 g，荷葉5 g，大黃5 g。10劑，每天1劑，煎服2次。另開口腔潰瘍散4小瓶（北京同仁堂制藥廠出品，3 g/瓶），用消毒棉扦蘸適量藥粉輕涂潰瘍面，2～3次／d。

2010年5月21日復診：患者謂上方只服用3劑疼痛明顯減輕，潰瘍瘡面縮小，1周后潰瘍完全消失，10劑服完后痊愈。復診時患者詢問是否能保證以后不復發？明確回答不能保證。因復發性口瘡的特點之一，就是可因多種因素容易反復發作，但如果遵照醫囑并能堅持用下方長期泡茶喝可減少復發：蓮子心、杭菊花、淡竹葉、生甘草、苦丁茶各30 g，每次各等量（約3 g）沸水沖泡當茶飲。醫囑：清淡飲食，避免煙酒、辛辣、辛香料、煎炸、溫熱食品；保持口腔清潔，晨起、餐后、睡前均要漱口；避免過勞、熬夜而傷神動火。

釋義：口瘡為中醫病名，又稱口瘍、口疳、口破；西醫稱口腔潰瘍。常見病因病機有：心脾積熱、外感邪熱、陰虛火旺、陽虛火浮等。本案為心脾積熱兼有陰虛，故用清熱瀉火，兼顧養陰法。用黃連解毒湯4味藥（芩、連、柏、梔）并加大黃清熱瀉火，知柏導赤散為導赤散加知母、黃柏，取其中生地黃、知母養陰，黃柏為兩方共有，甘草可清熱解毒并調和諸藥，另有竹葉、木通未用，加升麻、荷葉引藥上行，藿香芬香化濁。因全方針對性強，切中病機，又外用口腔潰瘍散，內含青黛、白礬、冰片等藥，可清熱解毒、消腫止痛、生肌斂瘡，內外合治，故效果顯著。如果要減少復發，就必須遵守醫囑并常飲藥茶預防之。

8 干燥綜合征案

劉某某，男，34歲。2010年5月9日初診。患者3天前發現全身皮膚發紅、瘙癢、干燥，以手足部更為明顯，某省級醫院診斷為干燥綜合征。給予皮質類固醇及撲爾敏治療。因服西藥3天收效不甚，同時患者對服激素類西藥有所顧慮，故今日來看中醫。除全身皮膚發紅、干癢外，尚有口干少津，口角干燥容易皸裂，口氣較重，兩目干澀，有時癢痛，鼻腔及咽喉干癢，尿黃，大便1次／d，成形，舌苔黃膩，脈象弦數。血壓正常，血常規檢查除嗜酸性粒細胞比例偏高外，其余基本正常。

辨證：風邪襲表，血絡不和，濕熱內蘊，陰虧血燥。

治法：先擬治標，祛風止癢，清化濕熱；再顧治本，養陰潤燥。

方藥：先擬消風散合連樸飲加減。荊芥10 g，防風10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，全蝎6 g，川樸10 g，黃連10 g，茯苓15 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹參10 g，地膚子10 g，刺蒺藜10 g。14劑，每天1劑，煎服2次。并囑清淡飲食，忌辛辣、溫燥、腥發、油炸食品。患者問西藥是否繼續服用？告之，激素減半量服，撲爾敏可停用，以服中藥為主。

2010年5月23日復診：患者謂服藥2劑即見效果，服藥1周全身皮膚發紅、干癢明顯減輕，口干、目澀、鼻燥、咽癢均有好轉，惟舌苔仍淡黃膩，脈象弦細帶數。故守原法參以養陰潤燥，消風散合知柏地黃湯加減。藥用荊芥10 g，防風10 g，蟬蛻10g，僵蠶10 g，川樸10 g，知母15 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g。又開14劑，每日1劑，煎服2次。并囑患者可停用激素。

2010年6月6日三診：諸癥悉減，皮膚已不紅、不癢、不燥，轉為正常，口、目、鼻、咽已無明顯干燥不適感，舌苔薄黃，脈弦細數。當重在養陰，兼以清化和絡，修改處方如下：天冬、麥冬、生地黃、黃精、玉竹、石斛各15 g，川樸、黃連、杏仁、豆蔻、蟬蛻、僵蠶各10 g，再開14劑，繼續鞏固療效，以收全功。

釋義：干燥綜合征為西醫病名，是一種累及全身外分泌腺（如唾液腺、淚腺、汗腺等）的慢性炎癥性的自身免疫性結締組織病。一般可引起口、眼、鼻、咽喉、皮膚等的干燥，臨床可對應中醫“燥證”進行辨證論治。《素問·陰陽應象大論》篇有“燥勝則干”的記載。中醫燥證有外燥與內燥之分，外燥多為秋燥，但其他季節也有；內燥由人體內在因素產生。本案既有外燥，也有內燥。外燥表現為病程短，全身肌表皮膚欣紅、瘙癢，口、鼻、目、咽干癢，是為風燥表證，故用《和劑局方》消風散中的荊芥、防風、蟬蛻、僵蠶、川芎、厚樸、茯苓7味藥，另加全蝎、蒺藜、地膚子等，共奏祛風止癢除外燥證；內燥表現是在各種干燥證陰津虧虛的基礎上，兼有舌苔黃膩、脈象弦數、尿黃等內熱癥狀，故早期治標只用了黃連、厚樸、茯苓，清化濕熱，中后期加用了知柏地黃丸，或大隊的養陰生津潤燥之品。方中的赤芍、丹參與蟲類藥、養陰藥相配，有潤燥、和血、活絡、止癢作用。個人認為，中醫藥治療燥證相比西醫藥用激素治療干燥綜合征要安全可靠一些。

9 經行頭痛案

張某某，女，23歲，未婚。2011年7月4日初診。患者每于經行前后及經期頭部脹痛，發病已經6年，服西藥止痛片可緩解，但一直不能根治。除經行頭痛外，與精神因素亦相關。經期或提前或推后1周以上，經量偏少，色黯紅夾瘀塊，口干，口氣較重，尿黃，大便時秘，2～3天1次，有時胸悶脅脹，煩躁，飲食尚可，舌苔薄黃質紅，脈象細弦。

辨證：肝郁氣滯，血行受阻，肝陽上亢，上擾清竅。

治法：疏肝解郁，理氣活血，清熱平肝，熄風止痛。

方藥：葛麻二芍二膝湯合桃紅四物湯加減。藥味：葛根30 g，天麻10 g，赤芍15 g，白芍15 g，川牛膝15 g，懷牛膝15 g，杭菊花10 g，當歸15 g，川芎10 g，白芷6 g，桃仁10 g，紅花10 g，熟大黃8 g，藿香梗10 g。7劑，每日1劑，煎服2次。并囑清淡飲食，保持心態平和。該患者一直未來復診，事隔1年又2個月，至2012年9月9日來診，才告知去年就診1次效果顯著，后自己又照原方服用7劑，1年多未發。近期因個人問題煩躁郁悶，導致舊病復發。

釋義：經行頭痛屬中醫病名，凡婦女經行前后，或正值經期，出現以頭痛為主要癥狀者。《張氏醫通·婦人門·經候篇》就有“每遇經行輒頭痛”的記載。多伴隨月經周期性發作，經后痛止。其病因病機有肝陽上亢者；有氣滯血瘀者；有血虛不榮者。本案既有肝陽上亢，又有氣滯血瘀，治療必須兩者兼顧。葛麻二芍二膝湯為筆者治療肝陽上亢頭痛的經驗方，除方名6味藥外，尚有菊花、川芎、白芷，具有清肝、柔肝、平肝、活血、祛風、止痛的作用。方中赤芍、川牛膝偏重于活血通經，白芍、懷牛膝偏重于柔肝、引血下行。合用桃紅四物湯中的5味藥，未用熟地黃，而芍藥、川芎兩方共有，理氣活血。另加熟大黃清熱緩通，藿香梗舒暢氣機，藥性平和，久服無妨，共奏療效。