表格加焦點式病情觀察記錄單在腦出血性疾病中的設計與應用

甕杰慧，張林會，方艷偉，安聰娟，韓海娥，焦保華

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經外科，河北石家莊050000）

·論 著·

表格加焦點式病情觀察記錄單在腦出血性疾病中的設計與應用

甕杰慧，張林會，方艷偉，安聰娟，韓海娥，焦保華*

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經外科，河北石家莊050000）

目的制定一套適合腦出血性疾病的專業(yè)化個體化病情觀察記錄單，提高臨床護理工作質量。方法根據疾病種類和癥狀學特點設計腦出血性疾病表格加焦點式病情觀察記錄單，與原運行的病情觀察記錄單對照。結果臨床應用120例患者，經效果評定，臨床應用效果優(yōu)于原運行記錄單（P＜0.05）。結論表格加焦點式病情觀察記錄單能更科學便捷地記錄腦出血性疾病病情及治療過程，突出個體化、專業(yè)化的治療理念，有利于提高護理質量，值得推廣。

腦出血；護理記錄單；研究設計

護理病情記錄是住院患者醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了患者治療護理的過程，反映了患者病情的演變［1］。它既能反映護理質量的好壞，又是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據［2］。高質量的護理記錄能促進醫(yī)務人員間的有效溝通，在確保患者安全的同時有助于連續(xù)性及個

體化護理［3-4］。腦出血性疾病病情危重、變化迅速，護理工作任務繁重，容易發(fā)生護理記錄缺陷，引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此，我科根據疾病癥狀學特點設計了腦出血性疾病表格加焦點式病情觀察護理記錄單，并于2011年7月—2012年7月將其應用于臨床，效果明顯。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 設計思路：表格加焦點式護理記錄單的設計原則是準確、客觀、專業(yè)、實用。設計思想以涂通今主編的《急癥神經外科學》［5］、北京天壇醫(yī)院主編的《神經外科護理》［6］為指導，結合臨床實際，將患者觀察內容優(yōu)化細化，以表格加焦點式的記錄方法動

態(tài)記錄病情變化及治療護理全過程。為了提高醫(yī)護人員的專業(yè)素質，還特意增設了知識窗一欄。

1.2 具體內容：此種表格加焦點式護理記錄單為8開紙，分為眉欄、主體、知識窗三部分。眉欄部分包括床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、主管醫(yī)師、責任護士。表格內容又分為五部分即日期，時間，焦點［focus，即意識、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、瞳孔、四大生命體征、出血部位、出血量、血糖值、頭部引流、腦積水、心腎疾病、大小便失禁、癲癇、去腦強直、腦血管造影或栓塞、降壓藥物、蛛網膜下腔出血及個體化觀察點］，資料（date，D）、措施（action，A）、反應（response，R），簽名。每種表格下面有知識窗，內容為根據疾病種類和癥狀學特點提供的腦出血性疾病相關專業(yè)知識，每個月更換1次。

1.3 記錄方法：意識清醒，用“√”表示；不清醒，按意識障礙程度分別標為“模糊”、“嗜睡”、“昏睡”，如果出現昏迷就用“×”表示。

昏迷患者根據GCS標準，對睜眼反應、語言反應、運動反應的各項指標給予具體分值。瞳孔，直徑大小（mm）；光反應，靈敏“++”，遲鈍“+”，消失“-”。生命體征，體溫（℃），脈搏（次/min），呼吸（次/min），血壓（mmHg），記錄具體數值。腦出血部位，在相應欄內打“√”。出血量，根據CT檢查結果，用公式計算出算出具體數值并填寫，不用寫單位。血糖值，用具體數值表示即可。頭部引流、腦積水、心腎疾病、大小便失禁、癲癇、去腦強直、腦血管造影或栓塞、降壓藥物、蛛網膜下腔出血等臨床表現或征象若存在，用“√”表示；若不存在，不用任何符號表示，空白即可，如果經治療后異常臨床癥狀或征象消失，用“×”表示。個體化觀察點，填寫患者出現表中未列出的癥狀或體征。D、A、R，動態(tài)記錄針對病情變化給予的治療護理措施和效果觀察，交接班時進行病情總結。知識窗，內容為根據疾病種類和癥狀學特點提供的腦出血性疾病相關專業(yè)知識，每個月更換1次。

1.4 護理人員培訓：科室主任負責組織安排培訓腦出血性疾病相關專業(yè)知識，護士長負責表格加焦點式護理記錄單的使用，護理組長負責監(jiān)督指導護理書寫質量。培訓方式為專題講座和床邊查房。通過培訓，所有護士均能熟悉腦出血性疾病相關專業(yè)知識，熟練掌握記錄單的書寫規(guī)范并按要求正確填寫。

1.5 記錄單的使用：在每位腦出血性疾病患者入院24h內，責任護士和主管醫(yī)生共同評估患者病情，用簡單的文字、數值表示意識、瞳孔、生命體征、GCS、顱內壓、血氧飽和度。對表中列出的癥狀或征象，如果患者出現，即在相應欄內打“√”，如果不出現，則不用做任何標記。對于表中未列出而患者又出現的病理現象則在個體觀察點一欄注明，隨時出現隨時記錄。經過治療后癥狀消失，則在相應欄內打“×”。根據病情評估及病情變化，護士在D、A、R一欄內動態(tài)記錄護理過程及治療效果。醫(yī)院及科室質控小組進行實時護理文書質量檢查及控制，每個月統(tǒng)計分析一次護理記錄缺陷發(fā)生情況并提出整改措施。

1.6 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 記錄缺陷發(fā)生率比較：傳統(tǒng)護理記錄單護理記錄缺陷發(fā)生率是20.8％（25/120），明顯高于腦出血性疾病專業(yè)護理記錄單護理記錄缺陷發(fā)生率的6.7％（8/120），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.588，P＜0.01）。

2.2 專業(yè)知識考試結果比較：腦出血性疾病專業(yè)護理記錄單護理人員專業(yè)知識考試平均為（87.59±6.38）分，明顯高于傳統(tǒng)護理記錄單的（75.40±7.84）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.081，P＜0.01）。

2.3 醫(yī)生滿意度比較：醫(yī)師對腦出血性疾病專業(yè)護理記錄單滿意度測評平均為（82.57±8.07）分，明顯高于對傳統(tǒng)護理記錄單滿意度的（76.92±7.36）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.074，P＜0.05）。

2.4 護理記錄時間比較：腦出血性疾病專業(yè)護理記錄單護理記錄時間平均為（2.18±0.31）min，明顯少于傳統(tǒng)護理記錄單護理記錄時間的（4.07±0.23）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=66.92，P＜0.01）。

3 討 論

焦點記錄法能使護理過程中有價值的部分凸顯出來，沖破護理診斷的局限，適用于各個護理專科和任何護理機構［7］。

本研究結果發(fā)現腦出血性疾病表格加焦點式護理記錄單與傳統(tǒng)護理記錄單相比具有以下優(yōu)點：①眉欄相對于傳統(tǒng)護理記錄單增加了主管醫(yī)生和責任護士項目，體現了專病專治，專病專護的優(yōu)質化服務

特點。②表格式護理記錄從患者入院到出院，按順序填寫，重點突出，避免了因護士對病情觀察、文字表達能力水平的參差不齊而造成漏寫或重復書寫的現象出現［8］。③焦點式記錄法把與患者有關的資料和信息匯總起來形成一種簡明的記錄，全面地描述患者病情，另外還記錄了患者對治療和護理的反應，使復雜的護理記錄省時、完整［9］。焦點式護理記錄體現了專科護理特點，讓醫(yī)護人員能夠按流程重點觀察病情，避免了以往記錄籠統(tǒng)的弊端。④表格下面的知識窗，對提高專業(yè)知識起到了事半功倍的效果。⑤個體化觀察，以患者為中心，結合專科特點便于對不同個體實施針對性治療。⑥由于表格加焦點式護理記錄單設置項目齊全、記錄方法簡單，只需要護士用簡單的文字或符號表示，節(jié)省了記錄時間，響應了“將時間還給護士”“將護士還給患者”的社會呼聲，提高了社會滿意度。⑦護理記錄要求具有客觀真實性、連續(xù)完整性、準確及時性、規(guī)范統(tǒng)一性［10］，本表格加焦點式護理記錄單完全符合這一要求，并且具有法律效應，效果滿意，值得推廣。

［1］賀彩芳，肖蘭香.改進護理病歷書寫的探討［J］.中華護理雜志，2003，38（5）：359-361.

［2］劉小娟，李春燕，沈露輝.重癥監(jiān)護室護理記錄單的改進與應用［J］.中華現代護理雜志，2011，17（11）：1324-1326.

［3］BLAIR W，SMITH B.Nursing documentation：frameworks and barriers［J］.Contemp Nurse，2012，41（2）：160-168.

［4］WANG N，HAILEY D，YU P.Quality of nursing documentation and approaches to its evaluation：a mixed-method systematic review［J］.JAdv Nurs，2011，67（9）：1858-1875.

［5］涂通今.急癥外科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：431-480.

［6］段杰，王慶珍，金穎.神經外科護理［M］.北京：科學技術文獻出版社，2001：131-136.

［7］臧逗，韓萍.護理記錄單在臨床中的應用進展［J］.中華現代護理雜志，2009，15（34）：3695-3697.

［8］韓櫻，吳端華.眼科專科護理記錄單的應用探討［J］.護士進修雜志，2011，26（8）：696-697.

［9］董葉麗.表格式焦點記錄法的護理書寫方式［J］.上海護理，2002，2（1）：52-53.

［10］楊巧芳，張建貞.把握護理記錄的“四性”提高專科護理水平［J］.中國護理管理，2006，6（2）：51-52.

（本文編輯：趙麗潔）

DESIGNING AND CLINICAL APPLICATION OF SCORE TABLE AND FOCUS NURSING SHEET IN BRAIN HEMORRHAGIC DISEASES

WENG Jiehui，ZHANG Linhui，FANG Yanwei，AN Congjuan，HAN Hai'e，JIAO Baohua*
（Department of Neurosurgery，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China）

Objective The purpose of this study is to design a kind of nursing sheet which is specialized and individualized for the patients suffered from cerebral hemorrhage to improve the quality of clinical nursing care.MethodsThe score table and focus nursing sheetwere designed according to the species of disease and characteristics of symptomatology，and compared to the previous nurse observing table.ResultsBy evaluating 120 cases in this test，the score table and focus nursing were superior to the previous nurse observing tabl（eP＜0.05）.ConclusionScore table and focus nursing sheet can record the patients'condition and course of treatment more scientifically and conveniently，and highlight the philosophy of specialized and individualized treatment.It improves of the quality of nursing and isworthy of promotion.

cerebral hemorrhage；nursing records；research design

R743.34

A

1007-3205（2013）06-0643-03

2013-03-21；

2013-04-18

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目（20110374）

甕杰慧（1978-），女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事神經外科疾病護理研究。

*通訊作者。E-mail：jiaobh2000@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.009