2009-2011年上海醫院抗感染用藥變化趨勢

歸成 徐紅冰 黃堃

（1.上海交通大學附屬第一人民醫院藥劑科 上海 200080；2.上海市食品藥品監督管理局科技情報研究所 上海 200233）

抗感染藥是最常用的藥物之一。抗感染藥對人類的健康起了不可磨滅的作用，但隨之不合理應用造成細菌的耐藥性日益增加，使人們感到困惑。近年來我國政府采取一系列深化醫療改革的措施，并對不合理應用抗菌藥物，開展專項整治活動。上海醫院抗感染用藥，具有一定的代表性。筆者就近年來抗感染藥用藥作一分析和討論，供科研、生產、營銷和使用部門參考。按醫院用藥分析系統(HPDIS)分類，抗感染藥物包括抗生素類、磺胺類、喹諾酮類、抗真菌類、抗病毒類、抗結核類、抗寄生蟲類及其他類。

1 資料與方法

1.1 資料

來源于上海市食品藥品監督管理局科技情報研究所用藥數據庫關于2009-2011年上海119家樣本醫院抗感染用藥數據。119家樣本醫院中，有三級醫院31家，二級醫院75家，一級醫院13家。

1.2 方法

釆用國際通用的設計方法，統計上海樣本醫院抗感染用藥大類和品種的金額、份額、增長率、復合年均增長率等，結合臨床應用的情況進行分析和討論。

復合年均增長率（CAGR）＝[（2011年費用/2009年費用）1/2-1]×100%。

2 結果與分析

2.1 近年來上海樣本醫院抗感染用藥與全部用藥指標比較

2009-2011年上海樣本醫院抗感染用藥與全部用藥指標比較結果見表1。

表1 2009-2011年上海119家樣本醫院抗感染用藥與全部用藥指標比較

由表1可見， 2009-2011年上海樣本醫院全部用藥金額保持持續增長，但增幅趨緩。增長率從2009年的21.77%、2010年的10.63%、至2011年的9.47%，明顯趨緩。CAGR 10.05%。

多年來抗感染用藥是上海樣本醫院金額排序第一大類用藥。抗感染用藥份額(占全部用藥金額的百分比)從2009年的22.40%、2010年的21.65%、至2011年的18.64%，呈下降趨勢。

上海樣本醫院抗感染用藥2009-2011年增長率遠低于全部用藥，增長率從2009年的19.41%、2010年的6.93%、至2011年的-5.77%，第一次出現負增長，降幅明顯。3年CAGR為 0.38%。

2.2 近年來上海樣本醫院抗感染用藥中抗生素的情況

抗感染用藥中最主要的是抗生素，近年來上海樣本醫院抗感染用藥中抗生素的情況見表2、表3。

由表2、表3可見，上海119家樣本醫院抗感染用藥主要是抗生素，占抗感染用藥金額2/3左右，3年來抗生素占全部藥物銷售金額的比例(份額)，由2009年的15.85%下降至2011年的12.79%；2010年增長率為8.05%，而2011年第1次出現負增長（-9.58%），3年CAGR為-1.16%。其中氨基糖苷類降幅最明顯，3年CAGR為-26.40%，因氨基糖苷類的品種均有腎毒性、耳毒性和神經肌肉阻滯的不良反應。其次是四環素類3年CAGR為-11.81%，因耐藥性升高及其不良反應多見。僅大環內酯類3年CAGR稍有增長。

抗生素中常用的是頭孢菌素類、青霉素類、其他抗生素類和大環內酯類等。

抗生素中的頭孢菌素類，具有抗菌譜廣、抗菌作用強、臨床療效高、毒性低、過敏反應較青霉素類少見等優點[1]，該類藥物得到廣泛應用，銷售金額占據抗生素的一半以上[2]。頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對β-內酰胺酶的穩定性以及腎毒性的不同，目前分為4代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌具有抗菌活性；第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用；第四代頭孢菌素對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優于第三代頭孢菌素，對金黃色葡萄球菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。

青霉素類可分為：①主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素、普魯卡因青霉素等；②耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氟氯西林等；③廣譜青霉素，如阿莫西林、哌拉西林等。

表2 2009-2011年上海樣本醫院抗感染藥物與抗生素用藥金額的情況

表3 2009-2011年上海醫院抗生素分類用藥金額的情況

其他抗生素類如克林霉素、林可霉素、萬古霉素等。用于治療敏感菌或耐藥菌感染。

大環內酯類如阿奇霉素、克拉霉素等對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨床適應證有所擴大[3]。2012年增長0.99%，3年CAGR為2.80%，是抗生素分類中稍增長的一類。2009年醫保目錄中，地紅霉素和克拉霉素新進入的產品，吉他霉素被剔除。阿奇霉素口服常釋劑型和顆粒劑由乙類升為甲類，在備注上取消“限二線用藥”的限制。

2.3 近年來上海樣本醫院抗感染用藥2011年金額領先前20位品種與2010年、2009年比較

上海樣本醫院抗感染用藥2011年金額領先前20位品種與2010年、2009年比較見表4。

由表4可見，近年來上海樣本醫院抗感染用藥金額領先前6位品種是頭孢替安、頭孢呋辛、左氧氟沙星、頭孢西丁、頭孢美唑和阿奇霉素，排序稍有變化，基本保持穩定，是上海樣本醫院抗感染常用藥。

2010年新進入用藥金額領先前20位的品種有頭孢丙烯、頭孢克肟和頭孢地尼；2011年新進入用藥金額領先前20位的品種有頭孢硫脒和頭孢孟多；而2009年的氯潔霉素(第12位)、頭孢他定(第17位)、頭孢哌酮/舒巴坦(第19位)以及2010年的奧硝唑(第14位)，2011年均排在第20位以后。左氧氟沙星、阿奇霉素3年來基本持平。

近年來明顯增長的還有頭孢美唑、恩替卡韋和頭孢地尼等；明顯下降的還有頭孢吡肟等。

頭孢吡肟是第四代頭孢菌素，從2009年排序第4位、2010年排序第8位，跌落至2011年第20位。根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》分級管理制度，頭孢吡肟列屬“特殊使用”的抗菌藥物，受到臨床嚴格控制。“特殊使用”抗菌藥物須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。醫師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。

近年來常用囗服制劑有頭孢呋新、頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢拉定和頭孢丙烯等；常用注射制劑有頭孢呋新、頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢他啶等。

頭孢替安對革蘭陽性菌和部分革蘭陰性菌具有較好的抗菌活性，且對多種菌產生的β-內酰胺酶較穩定。2009年排序第2位、2010年、2011年排序均為第1位，但作為一個用藥成本較高的第二代頭孢菌素，不具有藥物經濟學優勢。

表4 上海樣本醫院抗感染用藥2011年金額領先前20位品種與2010年、2009年比較 (金額單位：萬元)

頭孢孟多為第二代頭孢菌素，對革蘭陽性菌的抗菌作用與第一代頭孢菌素相近，對革蘭陰性菌的抗菌作用優于第一代頭孢菌素而不及第三代頭孢菌素，對嗜血桿菌屬有效。用藥金額排序2009年第30位以后、2010年為第24位， 2011年快速上升至第15位，但與第二代頭孢菌素其他品種相比，用藥成本較高，有定價虛高之嫌。此外，臨床應注意大劑量可能引起凝血功能異常或出血的風險。

頭孢硫脒是我國自主研制的第一代頭孢菌素[4]，對腸球菌有獨特的抗菌活性，從2009年、2010年排序第30位以后，躍升至2011年第7位。其治療費用較高，現集中使用，可能有趨利因素，雖是第一代頭孢菌素，主管部門也應加強管理。

碳青霉烯類抗生素(美洛培南、亞胺培南/西司他丁等)是一類廣譜強效的新型抗生素，一方面是當前臨床的客觀需要，提高了冶療嚴重感染的水平，另一方面列為“特殊使用”的抗菌藥物，要嚴控規范用藥，以保證藥品持續有效性，延緩耐藥菌產生速度。不能用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。

3 討論

3.1 上海樣本醫院用藥持續增長，但增幅趨緩

持續增長的原因可能是：我國的經濟持續發展，改革開放30多年來，我國綜合國力和世界影響產生根本性歷史轉變，近年來我國雖然受到世界金融風暴的影響，但還是有較快的增長，并采取方法和措施有效地遏制經濟下滑態勢。近年來城市常住人口和流動人口持續增長，醫療保險制度全面實施，人口老齡化加劇，老年慢性病比例上升，醫療和用藥水平不斷提高。此外，人們健康意識增強，醫藥知識的普及，也帶動醫藥市場需求的增長。

增幅趨緩的原因可能是：在醫改的大背景下，醫療保障制度逐步完善，有關政策出臺提供了醫藥產業良好的環境，政府采取一系列的措施，如多次調低藥價、集中招標采購、開設醫保定點藥房和平價藥房等，并制定了許多廉潔行醫的法規制度，有效遏制醫療費用上漲過快的勢頭。近年來政府重視對藥品的監管，2009年4月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和8月《國家基本藥物目錄》等的出臺并實施，使用藥費用逐步下降。

3.2 上海樣本醫院抗感染用藥上升勢頭得到明顯遏制

目前臨床存在不合理應用抗感染藥物，不僅可引起許多不良反應，有的甚至危及生命，而且易產生細菌對藥物的變異和增加耐藥性，隨著抗菌藥物的發展和大量使用，細菌的耐藥菌株增多，一些曾經有效的藥物逐漸失效（或減效），是抗菌藥物治療中的一個大問題。

近年來，政府加大了對抗菌藥物的管理力度，衛生部頒布了《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等文件，特別是2011年下發了《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，各地開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范門診患者和住院患者抗菌藥處方，規范品種數及使用強度和使用率。醫療機構按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。規定定期和不定期檢查，對違反規定進行處罰等。

近年來，上海醫院抗感染藥金額占全部藥物的比例(份額)和增長率在逐年降低，增長率遠低于全部用藥，第一次出現負增長。第四、第三代頭孢菌素和喹諾酮類等品種使用比例下降，青霉素類、第一代頭孢菌素等品種使用比例上升。

上海醫院抗感染用藥2009-2011年金額CAGR 0.38%，較2006-2009年金額CAGR 21.05%要低很多，其中頭孢菌素用藥2009-2011年金額CAGR 0.08%，較2006-2009年金額CAGR 28.26%[5]，有明顯下降，呈現良好的發展態勢，說明抗菌藥物的專項整治在上海初顯成效。

3.3 上海樣本醫院抗感染藥某些品種用藥過于集中

上海樣本醫院抗感染用藥品種的變化，除了藥品療效、安全性外，還與藥品價格、細菌耐藥情況、用藥習慣以及商業促銷等有關。各種促銷手段、利益驅動鏈起了不小的作用，是醫療改革深層次要解決的問題。

上海樣本醫院抗感染用藥上升勢頭雖然得到明顯遏制，但是仍存在某些品種用藥過于集中，注射劑使用比例較高，部分治療費用較高的注射液出現異常增長等不正常現象。某些品種用藥集中與加速耐藥菌的產生、發展與傳播有密切的關系[6]，不利于合理應用抗菌藥物。

任重而道遠，2012年衛生部又頒布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，8月1日起正式實施，預計今后幾年抗菌藥物品種、用量和金額將會進一步得到控制，存在的問題將會逐步改善，以期達到提高我國抗感染性疾病的治療水平，減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用的目的。

[1]國家藥典委員會. 中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學藥和生物制品卷[M]. 2010年版. 北京: 中國醫藥科技出版社， 2011: 640-642.

[2]羅璨， 張吉. 2007-2009年南京地區23家醫院抗感染藥物利用分析[J]. 中國新藥雜志， 2012， 21(2): 211-216.

[3]程書權. 大環內酯類抗生素在非細菌性傳染病中的應用現狀 [J]. 世界臨床藥物， 2006， 27(8): 485-489.

[4]陳新謙， 金有豫， 湯光. 新編藥物學[M]. 17版.北京: 人民衛生出版社， 2011:59.

[5]張順國， 陳敏玲. 上海地區81家醫院2006-2009年抗感染藥利用分析[J]. 中國藥房， 2010， 21(46): 4323-4328.

[6]洪輝波， 陳萍花， 郭少君， 等. 抗菌藥物的使用量與醫院感染常見病原菌耐藥性的相關性研究[J]. 中國藥房， 2010，21(42): 3968-3971.