經腹腔鏡闌尾切除術術后并發癥的預防及處理

肖新春　雷國輝

[摘要] 目的 探討急性闌尾炎患者經腹腔鏡闌尾切除術（ laparoscopic appendectomy，LA）治療后主要并發癥（腹腔膿腫、切口感染）預防及處理。方法 針對該院急診2008年10月—2012年4月收治的104例施行經腹腔鏡闌尾切除術的急性闌尾炎患者臨床資料進行回顧性分析，并對術后并發癥進行總結。 結果 經腹腔鏡闌尾切除術后發生腹腔膿腫的患者為3例，發生率為2.88%，出現切口感染的患者為4例，感染率為3.85%。結論 LA術后并發癥是否出現與患者病情嚴重程度和術中操作規范化程度相關，通過不斷革新腹腔鏡技術、嚴格規范的術中操作、術后保持創面清潔能有效的減少LA患者術后腹腔膿腫、切口感染的出現。

[關鍵詞] 闌尾切除術； 腹腔鏡檢查；并發癥；預防

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0050-02

經腹腔鏡闌尾切除術的首次開展是在1983年，當時來自德國的Semm為一位急性闌尾炎患者運用了該項技術，從而為急性闌尾炎患者帶來了福音，減少了患者術中的痛苦和創傷；加快了術后康復的速度。為了探討急性闌尾炎患者經腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）治療后主要并發癥（腹腔膿腫、切口感染）預防及處理，現將該院急診在2008年10月—2012年4月期間104例 施行LA術的進行闌尾炎患者臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院急診收治的104例施行經腹腔鏡闌尾切除術的急性闌尾炎患者，上述患者均經病理或術中檢查確診，30例確診為急性單純性，24例確診為急性壞疽性，50例被確診為急性化膿性闌尾炎。出現切口感染者4例，發生腹腔膿腫者3例，共7例并發癥出現男女各4例和3例，年齡在21～73歲之間，平均35.5歲，病程5～69 h。

1.2 方法

患者均在全麻插管狀態下，采用腹部三孔法，首先建立氣腹通道，在患者臍上緣切口1 cm，從切口中穿刺入套管針（Trocar），置入腹腔鏡，進行腹部探查。借助腹腔鏡直視于下腹（恥骨結節上0.5～1 cm）做兩個切口，切口大小分別為0.5 cm和1 cm。患者仰臥，腹腔鏡下尋找粘連的闌尾組織并將其從粘連中分離出來，阻斷闌尾系膜血運，將闌尾系膜分離至其根部，也可選擇對其系膜行超聲刀切除。然后夾閉并切除闌尾，夾閉點可選盲腸后0.5 cm，用剪刀或超聲刀切除，將膿液洗凈，并電凝殘端，不包埋殘端。如切除時闌尾顯露欠佳，取頭低腳高位便于切除。切除的闌尾組織直徑在1 cm之下時直接將其從套管中取出，如直徑>1 cm，無法穿過套管，將其放在標本袋中一并取出。取出闌尾后，吸凈腹腔內的滲出，闌尾殘端處理困難者放置引流管。最后解除氣腹狀態，縫合皮膚，覆蓋傷口。根據患者術后情況酌情使用抗生素1～3 d。

2 結果

術后發生腹腔膿腫的患者為3例，發生率為2.88%，出現切口感染的患者為4例，感染率為3.85%。切口感染合并腹腔膿腫者1例。切口感染患者均在術后2～5 d出現癥狀，最先出現的癥狀是傷口局部紅腫熱痛，甚者切口處流出少量膿液，出現感染病例的切口均為左下腹切口，在切口感染患者傷口處放置引流條后，換藥2～3 d后控制感染后出院。

術后發生腹腔膿腫的患者為3例，其中2例為女性患者，經期手術1 例，另外1例于術后1～2 d進入經期，2例患者均在術后2～3 d經歷體溫下降在升高的過程，最高體溫在39.0℃ 以下，上述2例行B 超下穿刺術，使用抗生素4 d后治愈出院。術后隨訪2次（3個月第1次；24個月第2次），未出現其他并發癥如切口疝、粘連性腸梗阻、糞漏、殘株炎等。

3 討論

經腹腔鏡闌尾切除術具有如下優點：切口小、術中痛苦小、患者康復較快、并發癥少等。Gupta R，Sample C，Bamehriz F等[1]通過臨床實踐證明，經腹腔鏡闌尾切除術（LA）與開腹闌尾切除術（OA）均具有較高的安全性，但LA具有OA無法達到的優點：術野大，充分暴露，便于多方位探查和操作；創口非常小，便于術后控制感染等并發癥的發生；不但可以治療闌尾的病變，還可以發揮診斷功能，如腹腔內其他臟器的檢查，宮外孕的鑒別等。因此，在綜合性醫院LA為急性闌尾炎患者治療的首選方法，且LA大有代替OA的趨勢。然而，由于技術和操作規范化缺乏，初期開展LA術較易發生上述兩種并發癥，隨著開展的普及和操作技術的提高，LA并發癥有很大程度減少。筆者結合臨床經驗，認為控制和預防LA術后并發癥應做到以下幾點。

3.1 早期診斷，及時治療

根據文獻[2]報道，OA術后切口感染率最高為急性穿孔性闌尾炎，在14.5%～67.1%之間，其他型闌尾炎切口感染率也在10.1%～30.2%之間。該次分析的病例發生切口感染者均為壞疽或化膿性闌尾炎，2例女性患者術后并發腹腔膿腫，均與其月經有關系，延遲了診斷和治療。其余例男性患者為腹膜后闌尾炎，因其癥狀不明顯，手術期延遲，導致并發腹膜膿腫。因此，預防急性闌尾炎患者術后并發癥的關鍵環節就是早期診斷和及時治療。對于部分急腹癥患者診斷難以及時明確，可借助腹腔鏡進行探查，便于預防和治療。

3.2 預防腹腔膿腫

① 術中探查時患者最好采取平臥位，如有滲出需及時洗凈，如遇操作困難病例，可先洗凈膿液后將患者采取腳高頭低位以防止膿液流回創口發生感染。②選取合適的切斷闌尾系膜點，避免選取太靠近闌尾的點，易導致腫脹的闌尾被燒破感染腹腔；③選取正確的切割點，選取靠近闌尾根部的2/3處；④正確處理闌尾殘端，較粗的闌尾殘端可以用絲線結扎殘端后加鎖扣夾，一般大小的殘端直接用鎖扣夾固定即可；⑤ 注意創面的清洗，選用0.9%Nacl清洗創面；⑥檢查出血和積液，仔細檢查系膜和殘端有無出血和積液，吸凈沖洗液和積液，吸取積液時應邊沖洗邊吸取，避免沖洗液擴散；⑦如遇女性經期，上述操作應謹慎；⑧筆者認為引流管也會增加形成腹腔膿腫的可能，因此，只要術中嚴格執行操作規范，保持創面清潔，可減少引流管的應用，以便減少腹腔膿腫的發生。

3.3 預防切口感染

該次研究所出現并發切口感染患者均收治于開展LA初期，其主要原因大致如下：①LA開展初期，術者操作欠熟練，導致術中時間較長，則套管置入的時間也相應較長，主操作孔切口反復受到套管的刺激，易導致并發切口感染；②闌尾取出方法不規范，LA開展初期術者多將切除的闌尾從套管里取出，直徑>1 cm的闌尾被剪斷后也從套管里取出，取出時切掉的闌尾與切口有接觸的可能性，更甚者糞石直接污染切口；③切口缺乏沖洗。預防和處理措施：①強化無菌觀念；②規范化操作取出闌尾，體積較小且能完全置入套管的闌尾可同套管一并取出，但要特別注意急性期闌尾較易折斷，容易殘留部分在切口位置，因此要避免僥幸心理，規范化操作。直徑>1 cm的闌尾無法穿過套管，必須將其裝入標本袋，待切口擴大后取出；③選取結實可靠的標本袋，防止標本袋嵌頓在切口處；④取出闌尾后要用0.9%Nacl沖洗；⑤異物如糞便等應用標本袋裝填后取出。

3.4 合理使用抗生素

經證實[3]，大部分急性闌尾炎患者均感染格蘭陰性桿菌，因此，選取術前60 min注射青霉素類或頭孢類合用甲硝唑能有效預防并發癥的發生，術前運用抗生素是預防并發癥的關鍵，如術中時間超過4 h者，應在手術期間追加用藥1次。術后抗生素的預防用藥時間一般在1～3 d。

總之，越來越多的患者和外科醫生接受LA，其創傷小，痛苦少，康復快、并發癥少的優點得以完美的體現。

[參考文獻]

[1] Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al. Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]. Can J Surg，2006，49（ 6） ： 397-400.

[2] Rucinski J，Fabian T，Panagopoulos G，et al. Gangrenous and perforated appendicitis： a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]. Surgery，2000，127（ 2） ： 136-141.

[3] 朱上林，李勤裕. 抗生素在胃腸道消化外科的預防性應用[J]. 中國實用外科雜志，1998，18（ 10） ： 587.

（收稿日期：2012-08-20）