90例肝膽管結石外科治療臨床分析

趙永星

[摘要] 目的 探討外科治療肝膽管結石的臨床療效。方法 對90例肝膽管結石患者的臨床資料與外科手術治療情況進行分析。 結果 經外科手術治療后，取得了良好的臨床療效，結石殘留率低。結論 減少結石殘留的關鍵在于選擇正確的肝膽外科手術方式。

[關鍵詞] 肝膽管結石；外科；膽道鏡

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0036-02

肝膽管結石是臨床常見的疾病，施行外科手術治療后容易殘留結石，造成疾病復發，進而引起各種并發癥；肝膽管結石能誘發形成膽管癌，外科治療肝膽管結石后的殘留結石是目前臨床手術面臨的難題[1]。為了探討外科治療肝膽管結石的臨床療效，現對該院2009—2011年采用外科手術治療90例肝膽管結石的臨床療效作了分析，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90例肝膽管結石患者，其中男17例，女13例；肝膽管結石患者的年齡情況為：最小36歲，最大81歲，平均年齡為57.8歲。90例患者均經過MRI檢查、CT與B型超聲波檢查確診為肝膽管結石。患者的結石部位情況如下：左側肝膽管結石的患者50例，而右側肝膽管結石的患者34例，左右都存在肝膽管結石的患者6例。此外，在30例患者中，出現肝外合并膽管結石的患者69例，膽囊息肉的患者6例，膽囊結石15例。在入院就診時，54例為急診入院。90例患者當中，伴隨腹痛發作的患者61例，黃疸的27例，發熱的患者39例。在就診之前實行過膽道手術的患者51例，患有胰腺炎的患者21例。

1.2 方法

對肝膽管結石患者行常規的切開膽管探查取石手術，如出現膽囊病變的患者，就同時切除其膽囊；使用常規的醫療器械將結石取出后，將纖維的膽道鏡插入膽總管的切口處，以便查明殘留結石的部位及形態，隨后采用水沖法或取石的網籃套將殘留的結石取出，在取石的過程中盡量使用器械取石的方法，取石之前要盡量碎石。存在較局限的肝臟病變且伴有肝葉萎縮或纖維化、局限性的炎癥病灶的患者要將相應病變段切除，然后在肝斷面上的擴張膽管中行進一步的探查取石。

2 結果

90例肝膽管結石患者均實行了纖維膽道鏡的檢查，并取出結石。手術情況見表1。

采用常規的切開膽總管并取出結石手術后，對患者行膽道鏡的檢查，檢查后發現存在結石殘留的患者有42例。其中未行肝切除的患者為66例，行肝切除術的患者為24例。66例患者中殘留結石存在于左肝管的有24例，而存在于右肝管的患者有30例，殘留結石既存在于左肝管又存在于右肝管的患者有12例。實行膽道鏡檢查并取石成功的病患者有60例，有6例存在結石殘留。24例經肝切除術后殘留結石的患者，再行膽道鏡檢查并取石，取石成功的為21例，有3例患者存在結石殘留。判斷是否殘留結石的標準為術中的膽道鏡檢測，在患者體內留置T型管，以方便T型管造影的檢查，進一步了解與確認殘留結石的情況，然后對患者實行T型管竇道取石術。將實行各種術式治療肝膽管結石患者前后殘留結石率做統計分析后，發現治療前后的殘留結石率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。對90例患者的隨訪時間均為6個月以上，隨訪后發現治療后的效果良好，并未出現手術后死亡的患者。

3 討論

經過醫療工作者的不懈努力與執著追求，目前，肝膽管結石外科治療的臨床效果已經獲得了明顯提高。但是，肝膽管結石的病理改變較為復雜，行外科手術治療時，會面臨多種選擇，而這些選擇又會受到多種因素與條件的制約。預防手術后的并發癥仍然面臨著極大的挑戰，手術后的結石殘留，肝管狹窄殘留，肝臟損害及癥狀復發等問題仍然是備受臨床研究所關注的熱點[2]。在對肝膽管結石的手術方式進行選擇時，應注意以下幾點。外科治療肝膽管結石所應遵循的總原則為：取盡結石、解除梗阻、切除病灶及通暢引流。目前治療肝膽管結石的主要外科手術為膽腸吻合的術式，而最佳的膽腸吻合方式為Roux-en-Y式；在實行此術時，應注意保持上行腸袢的長度不少于60 cm，以達到預防腸內容物出現返流現象的目的。在對患者的右側肝膽管結石進行取石手術時，切開膽總管的切口應盡量向上延伸，可與左右肝管的分叉處相接近，然后對膽總管進行多針牽引，以解除梗阻，盡量取盡幾個肝段的結石[3]。對于右后下段的膽管結石，在手術中很難使用膽道器械把結石取盡，因為這段結石的方向是與右肝管的主干方向處于同一角度。在手術中，應使用膽道鏡進行觀察，以便定位肝內膽石與了解是否存在殘留結石，如存在，應及時取盡。如手術后，仍然存在殘余的結石，可采用B超檢查與T管造影的方式發現殘留的結石，再一次進行取石手術。對于肝尾葉段與左內葉的上段膽管存在明顯狹窄情況的患者，如有纖維化，可將其切除。若患者伴有嚴重的肝纖維化，切除部分病肝是最佳的選擇[4]。就目前的情況而言，治療右側肝膽管結石仍然棘手；右肝組織厚實，不易用手直接觸及病灶且膽管病變的范圍不容易被確切掌握，以上2種情況都是手術面臨的難題。該院對于右側肝膽管結石患者的治療方式主要為綜合性的治療，主要包括切開膽管取石及藥物排石等。

綜上所述，在手術中采用膽道鏡觀察可以對膽道結石大小、部位及數目進行準確的了解，在了解情況之后，結合膽石的特點，使用不同的手術方式進行取石，能有效降低手術后的結石殘留率。利用膽道鏡對肝膽管結石檢查所具有的直視、直觀及清晰等方面的優點，能發現肝膽管出現的微小病變，且能取材，為下一步的病理檢查提供基礎。該次研究的30例患者均實行了膽道鏡的檢查，確診為膽管狹窄的患者有14例，膽管癌被排除后，實行膽管的整形吻合術[5]。外科治療肝膽管結石的臨床效果受到多重因素的制約，肝葉切除術等外科手術方式只是肝膽管結石治療的方法之一。在實際治療過程中，應根據患者的不同病情，具體選擇不同的手術方式，在其中行聯合的手術方式可有效提高臨床療效。在治療的過程中，根據患者的具體情況，為其制定個性化的治療方案，膽道鏡的檢查要充分重視，以避免殘留結石。如一些患者肝膽管內存在殘留結石，要熟練掌握好T型管的放置原則，以便能為患者術后行內窺鏡等方面的治療提供良好的條件。肝切除術的治療效果要比其他術式的治療效果更優，手術過程中使用纖維膽道鏡，能有效降低肝膽管結石患者實行手術后的結石殘留率。

[參考文獻]

[1] 黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志，2009（2）：65-66.

[2] 蒲青凡，孫碎康，嚴律南.膽道探查術中及術后纖維膽道鏡應用價值探討[J].中華肝膽外科雜志，2009（8）：481-482.

[3] 利仕文.98例肝內外膽管結石外科治療體會[J].廣西醫學，2010（10）：1658-1659.

[4] 石景森，王作仁.努力提高膽道殘余結石的處理水平[J].肝膽外科雜志，2010（4）：129-131.

[5] 何壯.肝膽管結石85例外科治療的體會[J].廣西醫學，2009（9）：1791-1792.

（收稿日期：2012-11-15）