探討38例鼻內鏡微創手術治療

朱毅暉

[摘要] 目的 探討經鼻內窺鏡下手術治療慢性鼻竇炎的療效。方法 隨機選取38例經鼻內鏡手術治療的慢性鼻竇炎患者，比較治療前后的癥狀緩解情況及患者滿意度。結果 經鼻內鏡治療后發生鼻腔粘連者2例，經鼻內鏡下分離并用凡士林紗條填塞隔離3 d治愈。2例患者術后觀察新生息肉生成，1例鼻甲肥大未改善。38例患者顯效26例（52側），有效9例（18側），無效3例（5側），總有效率達92.11%，治療前后效果差異有統計學意義（P<0.05）。結論 鼻內鏡微創技術操作簡單，對患者創傷小，治療效果顯著，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 鼻內鏡技術；慢性鼻竇炎；治療體會

[中圖分類號] R765 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0034-02

慢性鼻竇炎傳統治療多停留在藥物保守治療階段，效果不佳，治療周期較長，傳統手術治療術后創傷面積大，影響患者自尊心，且預后較差，患者難以耐受其并發癥。自鼻內鏡微創技術引進之后，一舉取代了傳統的手術路徑和治療思路，這種創傷小、恢復快、預后好、并發癥發生率低的治療方法，立即受到廣大患者的歡迎。為了探討鼻內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎的療效。現將該院2010年1月—2011年1月收治的38例采用鼻內鏡治療慢性鼻竇炎患者臨床診治資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析就診于該院慢性鼻竇炎患者38例（75側），其中男性24例（47側），女性14例（28側），年齡14～57歲，平均年齡（36.1±11.5）歲，病程5個月～29年，平均病程（12±3）年。所有患者入院前經藥物保守治療及穿刺沖刺治療無效。入院癥狀：流濃涕者19例（38側），伴有閉塞嚴重者23例（40側），頭痛者35例，嗅覺減退者26例，記憶力減退者31例，鼻出血者13例（19側）。入院患者均行鼻竇部水平位、冠狀位、矢狀位CT掃描及鼻內窺鏡檢查可見：鼻中隔偏曲34例，中鼻道大量膿性分泌物者19例，下鼻甲肥大10例，合并慢性支氣管炎者12例，合并哮喘患者13例。所有患者診斷均符合中華醫學會耳鼻咽喉科學會《慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準》判斷分期：Ⅰ型Ⅰ期11例（22側），Ⅰ型Ⅱ期10例（14側），Ⅰ型Ⅲ期6例（12側），Ⅱ型Ⅰ期3例（6側），Ⅱ型Ⅱ期3例（10側），Ⅱ型Ⅲ期3例（4側），Ⅲ型2例（2側）。

1.2 治療方法

①術前治療：術前采用曲安奈德，布地奈德噴鼻，每鼻1～3噴，3次/d，術前治療7 d。術前3 d給予地塞米松20 mg配入250 mL 0.9%生理鹽水中，靜脈點滴，1次/d。②手術準備：根據患者病情選擇麻醉方式，Ⅲ型以上或伴有嚴重并發癥患者采用全麻，取仰臥位。Ⅰ、Ⅱ型采用局麻方式，患者取坐位。術前常規消毒、鋪巾，采用表面麻醉及局部麻醉，局部麻醉使用1%利多卡因于鼻腔后外側麻醉蝶、腭神經節及鼻腔內表面麻醉。③手術步驟：行Messerkling術，根據CT視野判斷手術范圍，首先排凈分泌物，對Ⅰ型采取開放前組鼻竇治療，Ⅱ型采用前、后組篩竇、蝶竇開放并擴通至鼻竇部，Ⅲ型采用全鼻竇開放治療。伴有鼻中隔偏曲嚴重患者，術中進行鼻中隔矯正術，伴有鼻甲肥大患者，根據病情切除肥大部位。④術后治療：術后患者手術治療鼻孔采用凡士林紗條填塞，常規使用抗生素抗感染治療，術后24～48 h內重點觀察紗條滲出液及顏色變化，術后第2天更換紗條，使用麻黃堿收縮鼻腔粘膜，術后治療7 d。出院后定期隨訪3個月，清除內分泌物、防止鼻腔粘連。

1.3 治療效果評價

顯效：入院癥狀完全消失，行鼻內窺鏡檢查見鼻內膜手術創面愈合良好，無化膿現象，預后生活質量較好；有效：癥狀明顯好轉，鼻內鏡檢查顯示有少許分泌物5～10 mL/d，可伴有局部輕微水腫，無膿性分泌物排出；無效：癥狀無改善甚至加重，膿性分泌物增多，鼻內窺鏡見鼻甲肥大、水腫加重，新生息肉形成，竇口開合不良。

1.4 統計方法

該實驗所有統計學計算采用SPSS17.0統計學軟件完成。治療前后差異比較采用方差分析χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后療效分析

經鼻內鏡治療后，38例患者顯效26例（52側），有效9例（18側），無效3例（5側），總有效率達92.11%，患者預后較好。療前后差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.1 術后并發癥

術后發生鼻腔粘連者2例，經鼻內鏡下分離并用凡士林紗條填塞隔離3 d治愈。2例患者術后觀察新生息肉生成，1例鼻甲肥大未改善，癥狀惡化。

3 討論

3.1 入院確診思路

入院患者全面收集各項臨床癥狀，行鼻內窺鏡觀察鼻腔，立即完善各項檢查，其中重點觀測CT檢查和實驗室WBC數值，判斷病情[1]。CT可以清晰的顯示鼻甲病變、鼻中隔位置及鼻竇炎與鼻息肉的鑒別，為手術方式的選擇提供準確依據[2]。

3.2 手術治療注意事項

術前7 d內注意采用糖皮質激素（如布地奈德、曲安奈德）糾正鼻腔內過敏狀態，提前使用抗生素控制炎癥反應，若有出血危險的患者術前備好止血藥或止血器械，盡量減少手術并發癥[3]。術中術者必須清晰了解鼻腔內解剖結構，熟悉手術路徑，輕微分離鼻甲，清除病灶要徹底，在糾正鼻中隔偏曲時注意力度，忌魯莽，以免穿透鼻中隔，損傷鼻甲[4]。術后必須觀測鼻腔創面愈合情況，注意收縮鼻腔黏膜，防止復發。

3.3 重點觀測兒童和老年患者

兒童鼻竇炎發病率高，多以持續鼻涕及閉塞為主要癥狀，常以感冒誤診，延誤病情。病程較長者還伴有嗅覺減退及記憶力減退的表現。入院時應根據患者既往史及CT準確把握病情，根據急性和慢性的不同，制定不同的治療方案，急性鼻竇炎常有反復發作的傾向，臨床表現為前3個月藥物保守治療為主，但是治療后患兒癥狀未減輕甚至加重者[5]。慢性鼻竇炎是指發病期間藥物治療有效，但是每年發作3～4次者。但是兒童發生鼻竇炎有成年自愈傾向，研究顯示，40%患兒成年后鼻竇炎可自愈，因此兒童發病多以藥物（如激素、抗生素）保守治療為主，避免手術治療，以免影響患兒鼻腔結構的正常發育[6]。老年人群主要是因為鼻腔內黏膜干燥，分泌物減少，生理作用減退，常合并感染導致。因此，臨床發現老年人鼻竇炎患者具有多發性、反復性、病程長、復雜化的特點[7]，而且合并較嚴重的心、腦、腎等重要器官的并發癥，且機體免疫力較差，藥物吸收不充分，保守治療效果較差，主要以手術治療、改善癥狀為主[8]。

[參考文獻]

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[7] 張朝暉，肖學豐，蔡志毅.鼻內鏡微創手術治療兒童慢性鼻竇炎[J].現代中西醫結合雜志，2006，15（12）：1620-1621.

[8] 董明，徐帥，何曉霞，等.鼻內鏡手術聯合下鼻道開窗治療慢性上頜竇炎的選擇與療效[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（2）：102-106.

（收稿日期：2012-11-20）