雙切口雙鋼板內固定治療Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折

蔣政山

婁底市第二人民醫院，湖南婁底417000

目前，社會經濟的飛速發展帶動了工業和交通運輸業的繁榮，高能量四肢骨折創傷的患者隨之增多，其中脛骨平臺骨折占有較高的比例。對于Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折在治療上存在一定難度，若不采取有效措施恰當處理，預后會引起膝關節內外翻畸形、創傷性關節炎、關節僵硬等并發癥，對患者的生命質量造成嚴重影響，故多主張行手術治療，以達到堅強內固定、良好解剖復位、功能鍛煉在早期可進行的目的[1]。為了探討Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折采用雙切口內固定治療的臨床效果，該次研究選擇該院2005年5月—2011年5月收治的Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者30例為研究對象，就臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該組患者30例，男21例，女9例，年齡17～58歲，平均（43.5±2.5）歲。均為閉合性損傷，術前均經膝關節CT平掃、膝關節正側位片及三維重建、膝關節 MRI等檢查評估，依據Schatzker’s[2]分型標準對骨折進行分型，Ⅴ型11例，Ⅵ型19例。致傷原因：交通意外傷24例，高處墜落傷6例，伴重物砸傷5例，高處墜落傷6例，其它2例。伴交叉韌帶損傷者16例，伴交叉韌帶損傷者6例，伴半月板損傷者5例，側副韌帶撕裂4例，均未合并神經及血管損傷，無小腿骨筋膜室綜合征。

1.2 方法

行硬膜外麻醉，采取膝關節前外側切口與后內側或內側切口聯合的方式，兩切口間皮瓣至少保持7 cm寬度。可先對骨折穩定性好、骨折程序度輕、易復位的一側進行操作，但通常先行內側切口后再行外側切口操作。先沿脛骨內后側緣做內側切口，全層切開后，顯露脛骨平臺內后側柱的骨折線，對骨折進行復位后給予克氏針固定，將對位對線保持為良好狀態，采取重建鋼板或“L”型鋼板行預彎塑形后進行固定，至少在骨折兩側用2枚螺釘固定。在于腓骨小頭前方1 cm起，作膝關節前外側切口處，斜向脛骨結節外側呈1 cm，對脛骨前肌行完整剝離。關節面有塌陷的患者行撬撥復位，有骨質缺損者用人工植骨材料或自體髂骨對骨缺損處進行植骨。術中應盡量修補有半月板損傷者，可全切除或部分切除不具備修補條件的。可在脛骨鉆孔穿鋼絲固定交叉韌帶止點撕脫骨折者，內外側副韌帶斷裂完全斷裂者應行手術重建。盡量不用止血帶，必要時手術需在一個止血帶時間內（1.5 h）完成，有利于降低感染率及脛前肌和皮瓣壞死的發生率。

1.3 效果觀察

對兩組患者行平均15個月的隨訪，膝關節功能依據Rasmussen評分標準，按關節穩定性、關節活動度、行走能力、伸膝、疼痛5個指標行綜合評分。

2 結果

臨床治療優28例，良1例，差1例，優良率為96.7%。

3 討論

脛骨平臺骨折有較高發生率，因骨折發生塌陷、劈裂，極易造成創傷性關節炎，使關節功能發生障礙，具有較高致殘率。關節面解剖復位，骨折堅強內固定和塌陷骨折復位后植骨是目前手術治療脛骨平臺骨折公認的三要素。Schatzkker[2]Ⅴ、Ⅵ型為脛骨平臺骨折最為嚴重的類型，常為高能量創傷，骨折明顯移位，粉碎程度重，多合并關節軟骨、半月板、韌帶損傷，若措施處理無效，可導致活動障礙、肢體殘疾等嚴重后遺癥，是臨床創傷骨科關注的重點難點內容。臨床常采用切開復位、鋼板內固定治療。采用雙切口即膝前外側與后內側或內側切口聯合的方式，其優勢在于有效避免脛前血供差的區域，兩切口間距離＞7 cm，有效防止切口間皮瓣發生壞死。后內側骨折塊可直視不復位，使內側脛骨平臺關節面達到或接近解剖復位，顯露外側脛骨平臺時骨膜下向后剝離軟組織，降低腓總神經損傷的發生率。術中不用止血帶有利于降低感染率及脛前肌和皮瓣壞死的發生率。

Ⅴ、Ⅵ型為復雜脛骨平臺骨折類型，單鋼板對側骨塊塌陷的發生無法克服，雙鋼板固定可獲得牢害的固定，盡量在鉆孔時將2塊鋼板錯開，以避免螺釘發生頂撞時擰入受限對固定強度造成影響[3]。術中需防止力線不佳可致骨折再移位，可兩側交替對螺釘進行固定。撬撥復位關節面及骨折塊，予T型鋼板或L型鋼板行預彎塑型后進行固定，長接骨板置于外側，短抗滑鋼板置于內側。外側用微創經皮鋼板固定法（MIPPO）或帶鎖鋼板固定系統（LISS）固定骨折更優于單純T型或L型鋼板。（MIPPO）能減少皮膚軟組織損傷，保護骨折周圍血運，促進骨折愈合。（LISS）螺釘在鋼板中能鎖定，從而保證了螺釘在軸向和成角方向上的穩定性，降低了術后骨折移位復發的危險性。

由松質骨構成的脛骨平臺在骨折后極易出現壓縮，骨缺損常出現在復位后，如不植骨，植骨不充分或植骨方法不當，可導致骨折再次移位及關節面塌陷，導致膝關節內或外翻畸形，及創傷性關節炎。

手術時間的選擇，入院時患者若局部軟組織挫傷嚴重，腫脹明顯及膝關節腫脹積液，應予石膏托臨時外固定制動抬高患肢，必要時行跟骨骨牽引，促進腫脹消退，行膝關節穿刺抽液以利消腫及改善局部軟組織血運。待局部水腫充分消退后再行手術治療以避免局部軟組織壞死、鋼板外露等并發癥的發生。

雙鋼板牢固的內固定技術，術后患肢可盡早進行功能鍛煉，術后第2天即開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，CPM鍛煉在術后第3～4天即可進行，6～8周后逐漸負重練習，12周以后可完全棄拐負重行。術后早期功能鍛煉能有效促進軟骨再生，避免創傷性關節炎，防止關節攣縮，消除粘連，降低致殘率，改善患者生存質量。

[1] 楊德福，張功林，章鳴，等.混合式支架聯合有限內固定治療高能量脛骨平臺骨折[J].中國骨傷，2009，22（3）：219-220.

[2] 邱貴興.骨科手術學（上冊）[M].3 版.北京：人民衛生出版社,2005：347.

[3] 顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創傷骨科雜志，2004，6（3）：323－327.