甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療異位妊娠的療效觀察

鐘邦琴 (湖北省丹江口市第一醫(yī)院，湖北 丹江口 442700)

異位妊娠是常見(jiàn)的婦產(chǎn)科疾病，其發(fā)生率有不斷上升的趨勢(shì)，發(fā)生的病因主要是由于輸卵管管腔或者周圍發(fā)生炎性反應(yīng)，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，停留在輸卵管內(nèi)著床發(fā)育，導(dǎo)致異位妊娠流產(chǎn)或者破裂［1］。近年來(lái)隨著血β－HCG測(cè)定的靈敏度增強(qiáng)，陰道超早期診斷技術(shù)的提高以及對(duì)異位妊娠的高度警惕，使很多異位妊娠在破裂或流產(chǎn)前得以診斷，為藥物治療提供了條件。避免了手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾，減少盆腔粘連，提高日后生育率。我院對(duì)116例異位妊娠患者給予甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合中藥(宮外孕Ⅱ號(hào)方)加減治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年6月～2012年6月我院收治的異位妊娠患者116例，均經(jīng)血β－HCG測(cè)定、B超檢查，結(jié)合病史、體格檢查而確診，符合以下標(biāo)準(zhǔn):生命體征穩(wěn)定;無(wú)肝、腎疾病;甲氨蝶呤用藥禁忌者;要求保守治療或迫切保留生育功能，理解保守治療可能發(fā)生失敗及存在不良反應(yīng)，并簽字同意;附件包塊直徑≤4 cm;血β－HCG定量≤2 000 IU/L;外周血WBC≥4×109/L，血小板≥100×109/L。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各58例，兩組年齡19～35歲，停經(jīng)32～55 d，孕1～5次，產(chǎn)0～2次。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①停經(jīng)史、腹痛、陰道流血、附件區(qū)可捫及包塊;②血β－HCG值升高，較宮內(nèi)妊娠低;③超聲檢查:宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始胎心搏動(dòng);④后穹隆穿刺抽出不凝血;⑤行診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛。

1.3 治療方法:對(duì)照組:甲氨蝶呤50 mg/m2單次肌內(nèi)注射。治療后4～7 d血β－HCG下降小于15%者給予重復(fù)劑量治療。觀察組:甲氨蝶呤50 mg/m2單次肌內(nèi)注射后第2天開(kāi)始口服中藥(宮外孕Ⅱ號(hào)方)加減。主要成分:丹參15 g、赤芍15 g、桃仁15 g、三棱6 g、莪術(shù)6 g等。1劑/d，連用7 d，7 d后復(fù)查β－HCG定量，如上升或不下降重復(fù)1次MTX 50 mg/m2肌內(nèi)注射。對(duì)照組:單次肌內(nèi)注射MTX 50mg/m2，1周后復(fù)查β－HCG定量，如上升或不下降重復(fù)1次。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo):兩組患者用藥后每天測(cè)血壓、脈搏和觀察腹痛、陰道流血及肛門墜脹等表現(xiàn);治療的第4天和第7天測(cè)血β－HCG，如果呈下降趨勢(shì)，以后每周測(cè)β－HCG，復(fù)查B超和血常規(guī)、肝腎功能，同時(shí)注意患者的不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):治愈標(biāo)準(zhǔn):①血β－HCG轉(zhuǎn)為正常(＜50 U/L);②腹痛、陰道流血消失;③B超提示盆腔內(nèi)包塊縮小≥30%。失敗:①用藥半月內(nèi)出現(xiàn)輸卵管破裂，急性內(nèi)出血急診手術(shù);②血β－HCG持續(xù)不降或升高;③包塊不縮小甚至增大者;3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)任何一項(xiàng)均為失敗。

1.6 隨訪:如患者腹痛消失，病情穩(wěn)定，血β－HCG接近正常，包塊無(wú)明顯增大考慮出院，但保持電話聯(lián)系，每7～10天需回院復(fù)查血β－HCG及B超直至正常為止，如需生育者，出院后囑3個(gè)月左右來(lái)院行輸卵管通水或造影試驗(yàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較:對(duì)照組有3例因?yàn)镸TX治療后7天血β－HCG下降不明顯，給予第二次重復(fù)劑量的治療，而觀察組沒(méi)有重復(fù)MTX的治療，觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組血β－HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間和平均住院時(shí)間。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治愈率情況比較(±s)

表1 兩組患者治愈率情況比較(±s)

組別 例數(shù) 治愈［例(%)］血β－HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間(d)平均住院日(d)觀察組 58 53(91.4)15.7±7.4 14.4±6.8對(duì)照組 58 46(79.3)20.5±8.3 19.2±7.6

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率31.0%(18/58)，其中胃腸道反應(yīng)11例和口腔潰瘍5例，肝功能損害2例;對(duì)照組32.7%(19/58)，其中以胃腸道反應(yīng)14例，口腔潰瘍3例，肝功能損害2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組輸卵管通暢情況比較:有生育要求的患者對(duì)照組24例，觀察組32例，分別于包塊消失后3個(gè)月行子宮輸卵管碘油造影，結(jié)果顯示對(duì)照組20例通暢，占83.3%;觀察組27例通暢占84.4%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)上述藥物對(duì)輸卵管不良反應(yīng)很小，均不破壞輸卵管壁及其功能，為需保留生育功能的患者帶來(lái)希望。

3 討論

異位妊娠藥物保守治療包括全身及局部用藥，盡管目前腹腔鏡應(yīng)用，B超下穿刺孕囊局部注入甲氨蝶呤的臨床應(yīng)用，但其所用設(shè)備，技術(shù)性較高，難以在基層開(kāi)展。全身用藥簡(jiǎn)單，成功率與局部用藥大致相同，所以目前仍傾向于全身用藥，臨床最常用的藥物是甲氨蝶呤，但有一定不良反應(yīng)，盆腔包塊吸收緩慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，失敗率仍較高，所以臨床醫(yī)生想方設(shè)法減輕藥物的不良反應(yīng)，縮短病程，提高治愈率，達(dá)到理想的目的。在臨床應(yīng)用甲氨蝶呤基礎(chǔ)上加口服中藥，能提高治愈率。

甲氨喋呤的藥理作用:MTX是抗代謝藥，是葉酸拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾RNA和DNA的合成，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥較敏感，用藥后幾分鐘即可使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無(wú)活性的氧化狀態(tài)下積儲(chǔ)，1～24 h內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，胚胎停止發(fā)育，終被吸收。

中醫(yī)理論認(rèn)為異位妊娠主要是血瘀少腹不通則痛的實(shí)證，應(yīng)以活血化瘀消癥為治則。Ⅱ號(hào)方中的三棱、莪術(shù)有破血祛瘀行氣止痛作用，能促進(jìn)胚胎的死亡。丹參、赤芍、桃仁具有活血去瘀、涼血消腫的作用，能改善局部血液循環(huán)，提高腹膜通透性和血液纖溶活性，促進(jìn)盆腔包塊的吸收?？傊@些中藥具有活血祛瘀、破堅(jiān)散結(jié)、止痛的作用，阻止細(xì)胞滋養(yǎng)生長(zhǎng)，使異位妊娠病灶吸收快，縮短病程，減輕疼痛［3］。

綜上所述，MTX聯(lián)合中藥治療異位妊娠療效好，住院時(shí)間短，應(yīng)用安全、可靠、簡(jiǎn)便，可作為異位妊娠保守治療的優(yōu)選方案。

［1］ 趙 軒，黃啟友.異位妊娠藥物治療三種方法比較［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，16(4):221.

［2］ 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:117.

［3］ 汪慧卿.中藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠40例分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，5(16):32.